“采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形（根管预备），有效的药物对根管进行消毒灭菌（根管消毒），最后严密填塞根管并行冠方修复（根管充填），从而达到控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生的目的。”——《牙体牙髓病学》 年出版的约翰·英格尔（JohnIngle）主编的《牙体牙髓病学》（Endodontics）一书指出，58%的根管治疗失败可归因于根管充填不全。在年12月北京口腔医学论坛中，林正梅教授特别针对根管充填进行了精彩演讲，本期《今日口腔》将对其部分演讲内容进行整理报道。
讲者：林正梅
中山大学光华口腔医学院
根管治疗的成功率有待提高
根管治疗是针对根管系统的炎症所进行的治疗，其目的是预防及治疗根尖周疾病，其流程并不复杂——根管预备、根管消毒及根管充填，但对根管治疗实践并不容易，根管治疗的临床成功率也并没有我们预期的高，仅53%～94%[来源于《通往牙髓之路》（PathwaysofthePulp）一书]。年，《牙体牙髓病学杂志》（JEndod）上刊登了一篇对根管治疗成功率进行的回顾性研究，其结果如表所示。可以看出根管治疗的总体成功率为86%，随着炎症的增加（无论是初次治疗还是再治疗），根管治疗的成功率会大大下降，如炎症合并根管形态改变，根管治疗的失败率将达到60%。
影响根管治疗成功率的因素
影响根管治疗成功率的因素非常多，包括传统上认为的根管清理、消毒和充填等因素及现代观念新提出的疾病的诊断、治疗计划、根管系统解剖形态的知识等。年出版的JohnIngle主编的Endodontics一书中指出，58%的根管治疗失败可归因于根管充填不全；而根管充填不全可归因于：根管预备不全、工作长度丧失、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔、根管遗漏、冠方微渗漏以及牙根纵折等。
根管充填的时机
根管治疗的目的为预防与治疗根管感染，分为一次完成治疗或多次完成治疗。在选择根管充填的时机时，要考虑到两个问题：一是根管感染与否，二是对术后疼痛的影响。
根管感染与否？根管感染与否与根管治疗成功率的关系较大，可以说是决定治疗成功与否的关键因素。根管预备的生物学目的为“根管系统无感染”。对于活髓牙，尤其对于因修复需要进行根管治疗的健康牙齿，推荐一次完成根管治疗，包括根管预备、根管充填及最终修复，以减少诊间微渗漏（感染）；对于术前明确诊断属于牙髓炎范围的活髓患牙，也可通过努力尽量一次完成治疗以减少感染及诊疗时间。对于死髓牙，争论较多，这里建议为多次完成治疗。肖格伦（Sjogren）等学者于年发表的一项研究显示，对55例根尖周炎患牙进行根管预备后，细菌培养阳性者（22例）的根管治疗成功率（68%）显著低于细菌培养阴性者（33例）的成功率（94%），故临床上利用器械和冲洗剂进行彻底的根管预备（成形和清理）是非常必要的。对根管内放置氢氧化钙制剂以进行杀菌方法的临床疗效，目前也存在一些争议，这些争议集中在氢氧化钙在根管内抗菌作用时间未明及抗菌效率究竟如何等问题。彼得（Peter）等人年对39例根尖周炎患者进行了研究，其中21例一次完成，4.5年后81%的X线片显示根尖愈合，18例两步法诊间封氢氧化钙，4.5年后71%的X线片显示根尖愈合；凯特巴扎德合（Katebzadeh）等人年发表了一项基于狗根尖周炎模型的研究，对比了一次完成、诊间氢氧化钙封药7天、诊间氢氧化钙封药14天的远期疗效，结果显示封药14天者治疗结果优于7天，封药7天优于一次完成者。综上，对于死髓牙的临床治疗，建议：①根据患者的病情、心理生理状态及疲劳程度确定完成与否；②复杂病例及再处理病例建议分次完成；③约诊间根管内封氢氧化钙制剂。
对术后疼痛的影响？马丁（Martin）等人年发表的一项研究显示，对于首次治疗的患者，无论有无根尖周炎，一次完成治疗还是多次完成治疗对术后疼痛影响不大；而对于再处理的患牙，一次完成或将增加术后的疼痛。因此，临床上建议，对于再处理的患牙，推荐使用进行分次完成治疗，以减少术后疼痛。
☆充填时机☆对于多次完成根管治疗的病例，达到下列条件时可进行根管充填：①已经过严格的根管预备和消毒；②患牙无疼痛或其他不适；③暂封材料完整；④根管无异味、无明显渗出物；另外，根管充填必须在严格隔湿条件下进行。窦道的存在并不是根管充填的绝对禁忌证。 值得注意的是，存在窦道时，是否可以进行根管治疗仍是目前争议的问题，有专家认为应在封药后等待窦道消失后再行根管充填，而我个人意见是，窦道并不是根管充填的绝对禁忌证，但如在根管充填一个月后，窦道仍未消失，则应考虑其他问题。
专家简介林正梅，教授，博士生导师，国际牙医师学院院士。现任中山大学光华口医院副院长，中华口腔医学会口腔医学教育专业委员会副主任委员，广东省口腔医师协会副会长，广东省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员。年获得中国女医师协会五洲女子科技奖临床医学科研创新奖。主持国家级和省部级科研项目20余项，发表学术论文60余篇，SCI论文17篇。主编《口腔内科学精选模拟习题集》，参编《显微根管治疗学》、《根尖周病治疗学》等。主要研究方向为牙髓病、根尖周病的病因与防治、牙体牙髓病分子生物学和组织工程学。年赴美国宾夕法尼亚大学进行显微根尖手术和显微根管治疗研修，致力于推广“显微牙髓治疗技术”、“牙髓病疑难杂症的再处理治疗”等国际接轨的先进技术。
本文由今日小编根据林正梅教授讲座内容整理，林正梅教授审阅
（来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期第05版）
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