局麻的操作规范
①应当掌握“一针技术”，即先在手术切口的一端行皮内注射，形成桔皮样皮丘，然后从皮丘边缘进针形成第二个皮丘，如次重复，沿切口形成一条皮丘带。
②若需要向周围或深层部位浸润，也应该从已经浸润过的组织进针，以减少病人多次穿刺的疼痛。
③注药时应适当加压，使药液在组织内形成张力性浸润，与神经末梢充分接触，增强麻醉效果。
④为了浸润阻滞效果确切，可在手术中浸润一层切开一层。这样可延长局麻作用时间和减少单位时间内局麻药用量。
④每次注药前应回抽，以免血管内注药发生中毒反应。（前面讲到的案例就应该是外科医生没有回抽所致）
⑤穿刺针进针应慢，改变进针方向时应先后退传刺针至皮下，以避免穿刺针弯曲或折断。
⑥每次注药量不要超过极量，以免中毒。
以常用的利多卡因为例，说明书上标注
①表面麻醉:成人常用量：注射给药时一次量不超过4.5mg/kg（不用肾上腺素）或每7mg/kg(用1:浓度的肾上腺素)。
但是麻醉专业书籍标注利多卡因局部浸润的极量是-mg(单次)，不得不说成人用量尚且如此混乱，小儿更是干脆没有标明用量，所以大家实际工作中就低不就高，没有麻醉专业知识，切忌用大量，如果患者无法忍受还是改由专业麻醉医生接受比较稳妥。
⑦感染及恶性肿瘤部位不应局部浸润麻醉，以免扩散。
麻醉剂中添加血管收缩剂的原因
通过收缩血管，血管收缩剂减少了注射部位的血流
麻醉剂吸收到心血管系统的速度减慢，从而使麻醉剂血中含量减少
麻醉剂在血液中的低含量减少了麻醉剂毒性产生的可能
麻醉剂在神经内或周围保留时间增长，从而延长了麻醉剂的麻醉时间
血管收缩剂减少了注射部位的出血，此点在手术过程很有意义
血管收缩剂的稀释：1：指的是ml液体中有1g（或mg）血管收缩剂。即1：指的是1.0mg/ml所以1：00指的是每ml液体中含血管收缩剂0.01mg，即0.01mg/ml
口腔科用局麻剂中常有以下几种比例：1：00（即0.02mg/ml）。1：（即0.mg/ml）。1：00（即0.01mg/ml）。1：（即0.mg/ml）。而1：时（即1.0mg/ml）用于应急治疗用药，肌注等治疗过敏反应症，1：0时（即0.1mg/ml）为应急治疗用药，血管内滴注治疗心搏停止。
血管收缩剂－肾上腺素的临床应用：1.急性过敏反应的治疗2.支气管痉挛的治疗3.心博停止的治疗4.止血5.在局麻剂中作为血管收缩剂，以减少吸收到心血管系统6.在局麻剂中作为血管收缩剂，以增长其麻醉时间7.散大瞳孔
哪类口腔科治疗病人不能用血管收缩剂：
1.患者的收缩压大于mgHg，舒张压大于mmHg
2.患者有未控制的甲状腺机能亢进
3.有以下严重的心血管疾病的患者---有心肌梗塞病史少于6个月----有脑血管意外病史少于6个月----每日有心绞痛史---有心节律障碍史-----冠状动脉搭桥术史少于6个月
4.患者正采用卤素剂做全身麻醉
5.患者正在进行非特定的β受体阻断剂，单胺氧化酶抑制剂或三循环的抗抑制剂的药物治疗使用血管收缩剂时，一定要注意回吸血，注射速度要慢,一般门诊给患者使用必兰麻药是另收费（10-20元/次）.
阿替卡因
阿替卡因肾上腺素注射液（必兰）是一种酰胺类口腔科专用局部麻醉剂，特别适用于涉及切骨术及粘膜切开的外科手术。因其高效、方便、较为安全而逐步为口腔临床广泛应用。
1.7ml：盐酸阿替卡因68mg与酒石酸肾上腺素17μg。
给药方式：局部浸润或神经阻滞麻醉，口腔内粘膜下注射给药。注射前请重复抽回血以检查是否误入血管，尤其行神经阻滞麻醉时。注射速度不得超过1ml/分钟。
剂量：适用于成人及4岁以上儿童，这种麻醉技术对于4岁以下年龄组不适合。
成人：必须根据手术需要注射适当的剂量。对于一般性手术，通常给药剂量为1/2~1管。盐酸阿替卡因最大用量不超过7mg/kg体重。
4岁以上儿童：必须根据儿童的年龄、体重、手术类型使用不同的剂量。盐酸阿替卡因最大用量不超过5mg/kg体重。
老年人：使用成人剂量的一半。
1、高血压或糖尿病患者慎用，本品可能引起局部组织坏死。2、麻醉咬合危险：各种咬合（唇、颊、粘膜、舌），建议患者在感觉恢复前不要咀嚼口香糖或食物。3、本品不建议用于4岁以下儿童，此种麻醉技术不适合此年龄组。4、避免注射于感染及炎症部位（局部麻醉效果降低）。5、运动员使用需注意本药活性成分，可引起兴奋剂检查尿检结果阳性。
不良反应概述虽然阿替卡因肾上腺素在临床上有很高的安全性，但仍有医务人员在使用过程中发现其不良反应。掌握其正确的使用方法是减少不良反应的重要因素。近年来国内有文献报道其不良反应，现概述如下:
1过敏反应患女，35岁，因慢性牙髓炎给予局部注射阿替卡因肾上腺素1.5ml，用药后出现面部皮疹，继之发展至颈、胸、腹、背、面部潮红。即予抗过敏对症治疗，第4天皮彦完全消退。提示使用本品应作药物过敏试验。
患男，29岁，因行左下8龋齿拔除术，给予阿替卡因肾上腺素局部麻醉，约1分钟后患者诉左侧面颊皮肤癌痒，继而左侧颠部出现一约2mm左右风团，周围有红晕，伴左下眼险肿胀，即予对症治疗，20分钟后上述症状逐渐消退。过敏反应与本品中含有的焦亚硫酸纳有关。
患女，21岁，因正畸治疗给予阿替卡因肾上腺素1.7ml局部注射，2分钟后患者主诉胸闷，憋气，心悸，继而出现皮肤潮红，面色苍白，即予对症治疗，1小时后上述症状完全消失。
2过敏性休克患女，21岁，因牙髓炎给予局部注射阿替卡因肾上腺素1ml，10分钟后患者诉胸闷，心悸，四肢麻木，寒战，恶心，随之面色苍白，口唇发绀，脉细弱，血压下降，即予抗过敏休克治疗，2小时后上述症状逐渐缓解。
患女，35岁，因根尖牙周炎给予阿替卡因肾上腺素1.7ml局麻，注射后约5分钟，患者即感注射部位酸胀难忍，身冒虚汗，头晕乏力，随即晕倒在地，不省人事。体检BP55/35mmHg，面色苍白，四肢发冷，呼吸急促，脉细且弱，立即实施抢救，约30分钟后患者症状逐渐好转，生命体征平稳。
3局部组织坏死患女，14岁，因慢性牙髓炎给予阿替卡因肾上腺素0.8ml,2天后注射部位出现紫色血疱，继而变成黄色疱，破溃后局部形成大溃痛，有剧痛，颚侧呈现大面积溃殇，直径2.0cm×1.0cm，表面有渗出物，经对症治疗后，溃疡变小变浅，愈合趋势明显。提示使用本品需注意其引起局部组织坏死的可能性。
4面神经麻痹例1，患女，55岁，因右上后牙冠根联合折裂给予阿替卡因肾上腺素0.3ml局部注射，用药后患者主诉漱口时嘴巴不能完全闭合、漏水，2h后患者症状消失。
患男，74岁，因左上后牙26近中根纵裂行中根截根术，给予本品0.8ml局部麻醉，用药后患者诉嘴歪漱口漏水，3小时后症状消失。提示本品可致面神经末梢暂时性麻痹，虽可在2.5小时左右自行恢复，应引起临床高度重视。
5震颤患男，16岁，因牙周炎给予阿替卡因肾上腺素口内局部浸润注射，30秒钟后患者出现喘息样，随之出现四股震颤，即予对症治疗，20分钟后上述症状逐渐缓解。
6抽播沈立等报道，患男，40岁，因牙髓炎给予阿替卡因肾上腺素0.6ml注射，约15分钟时，患者忽感胸闷，随即牙关紧闭，全身抽擂，口唇发钳，面色苍白，意识不清，给予对症治疗，30分钟后上述症状逐渐缓解。
原因分析及应对策略1.本品含有的焦亚硫酸钠，可能引起过敏反应、支气管痉挛或加重过敏反应。
2.药物过量。在两种情况下可能出现局麻药毒性反应：由于不慎注射入静脉造成相对过量，毒性反应立即出现；过量麻醉剂造成真正的过量，毒性反应延迟出现。其中，肾上腺素用量过大(g)或皮下注射侵入血管后，可引起血压突然升高，心悸，头晕，心律失常麻醉药物阿替卡因用量过大或快速注入血管，可出现出汗、脉速、呼吸困难、面色潮红。
3.某些敏感患者对局麻药过敏。
1.不良反应轻症病例：应用抗组胺药物如异丙嗪25～50mg肌内注射，或激素如地塞米松5~10mg肌注治疗后能迅速好转。重症过敏尤其是过敏性休克应立即抢救。治疗措施如下：
①立即停用引起过敏的药物。
②迅速将病人平卧，吸氧，肾上腺素皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml)，如疗效不好，可改用4～8mg静滴(溶于5%葡萄糖液～ml)。
③应用肾上腺皮质激素：如氢化可的松~mg或地塞米松5~10mg加入5%葡萄糖注射液40ml静脉注射，必要时1~3h后重复注射。
④扩容、给与血管活性药：间羟胺50~mg加入5%葡萄糖注射液静滴，必要时可与多巴胺合用。
⑤抗组胺药物如异丙嗪25～50mg肌内注射。
⑥10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射。
⑦保持呼吸通畅、吸氧，必要时需行气管插管作人工呼吸。
2.局部组织坏死溃疡：抗溃疡对症治疗。
3.面神经暂时性麻痹：可不予处理，约2～3小时后症状自动缓解。
4.药物过量：一旦观察到过量体征，要求患者过度呼吸，如必要可采取仰卧姿势。如出现阵挛性癫痫发作，给氧并注射一种苯二氮卓类药物。可能需要插管辅助通气。
阿替卡因肾上腺素可致心动过速或心动过缓的心血管不良反应，而利多卡因可致心动过缓不良反应。
阿替卡因肾上腺素注射液所致上述不良反应，应引起广大医护人员的注意，严格掌握本品适应症和禁忌症，用药前应详细询问患者过敏史，用药史，严格按照药品说明用法、用量使用，缓慢注射。
斯康杜尼特点
斯康杜尼是商用名，通用名：盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液，本品主要成分及其化学名称为：盐酸甲哌卡因20.00mg/ml，肾上腺素0.01mg/ml，主要用于口腔及牙科治疗中的局部浸润。
药理作用：
盐酸甲哌卡因盐酸盐是一种新型的氨基类局部麻醉剂。它作用于感觉及运动神经纤维，见效快，药效持续时间长，能有效阻碍神经传导。
在麻醉剂中加入肾上腺素可减缓盐酸甲哌卡因在人体内的运行速度，以确保麻醉时间和效果，并在一定程度上减小了用量。
毒理研究
盐酸甲哌卡因对人体的半数致死毒量为5~10μg/ml，与利多卡因和普鲁卡因相比毒性更小。2.尚无动物实验研究资料以确定其致癌性、致突变性和生殖毒性。也无有关人的资料表明本品可能具有致癌性、致突变性和生殖毒性。
具有：1.当作用于外围神经传导阻滞，盐酸甲哌卡因在注射2~4分钟后开始见效。其在体内的分布率为0.8，与血浆蛋白的结合率为60~78%（主要与氧—糖蛋白），本身的pKa值为7.6。
通常mg盐酸甲哌卡因在血浆中的半衰期为2~3小时，而对肝病和糖尿病患者而言，半衰期将延长。
盐酸甲哌卡因在人体的代谢主要由肝来完成。其绝大多数被胆汁分解，而经常吸收通过尿液排出（尿液的PH值可能因此受影响）。对于盐酸甲哌卡因放射性标记的病例，10%的放射性元素将以CO2的形式由肺排出。
对成人而言，最终排泄物中未经分解的盐酸甲哌卡因只占其总量的2.8~3.2%，而这个百分比对新生幼儿而言为43.3%。
用法：区域注射，不得静脉注射。剂量：成人每次治疗限用1~3剂。具体情况视麻醉范围及所用麻醉技术而定。推注速度：应不超过每分钟1ml.
不良反应
盐酸甲哌卡因:1.中枢神经系统：可能受盐酸甲哌卡因抑制或亢奋，产生眼球不自主运动、妄语、头疼、恶心等症状。2.呼吸系统：呼吸困难，甚至呼吸暂停。3.心血管系统：心动过缓，低血压等。可能导致室性期外收缩、室颤，甚至心跳停止。4.过敏反应：荨麻疹，浮肿等。这些症状出现的可能性很小。
肾上腺素:心血管疾病和高血压患者对肾上腺素较敏感，可能会有局部缺血或组织坏死的情况发生。
亚硫酸盐:支气管哮喘患者对亚硫酸盐过敏，可能会引起一些过敏症状，如浮肿、荨麻疹等
禁忌症
对氨基类麻醉剂或同类药品有过敏反应者。
患有以下心血管疾病者：高血压、心律失常、冠状动脉或风心病等心瓣膜疾病。
服用复方三环抗抑郁药及进行单胺氧化酶治疗的病人。
注意事项
对同一患者，一个疗程只能使用一次，而且针剂一经开封必须即时使用。
肝肾功能不良者尽可能避免使用本麻醉剂。
避免对患者已受感染或红肿的部位进行麻醉。
注射要缓慢进行，而且必须回抽以确保针头不在血管内。本药品中含血管收缩剂，因此不能在同一区域重复使用，以免引起该区组织坏死。
对3周岁以下儿童严禁使用本药。
对儿童的用药剂量视患儿年龄、体重计所用具体治疗方式而定。一般，儿童使用本麻醉剂的剂量为每公斤体重0.ml（0.5mg盐酸甲哌卡因），但一次不能超过一剂。限定儿童一次可摄入盐酸甲哌卡因盐酸盐的最高限量为：儿童体重（公斤）×1.33
老年患者用药
临床研究显示老年患者用药应减量。本品及其代谢物主要通过肾脏排除，而其毒性对肾功能损伤患者会有所增加，由于老年患者肾功能会有下降，因此应特别注意剂量的选择，并且及时监测肾脏功能
说说碧蓝麻与斯康杜尼
斯康杜尼的成分是甲哌卡因，碧蓝麻是阿替卡因。从药效上比较，斯康杜尼含2%有效成分，而碧蓝麻含4%有效成分。碧蓝麻的4%成分是由于阿替卡因较快的代谢导致的，而阿替卡因较低的毒性的优势则因较高的含量而丧失。在临床试用中，斯康杜尼完全可以胜任大部分的治疗工作，如开髓拔髓，牙齿拔除，龈下挂治等等，但在修复备牙中，如果是制备单颗牙齿问题毫无问题，如果制备多颗牙齿，术者又想一次将数颗牙齿一起麻醉，斯康杜尼显得持续时间不足。在口腔外科手术中，碧蓝麻的麻效持久性优于斯康杜尼。斯康杜尼提倡下颌传导，药性和药效更接近于利多卡因，要求的注射技术比较高。在临床用量上要稍微多于碧蓝麻，如果碧蓝麻使用1/2支，斯康杜尼要使用至少2/3支。价格方面斯康杜尼比碧蓝麻低15%-20%。都是法国出的。
碧蓝麻进入中国的时间较早，并且厂家宣传的力度较大，所以使用较多。其实斯康杜尼在临床应用的时间（年）大大早于碧蓝麻（年），基本上属于牙科专用麻醉制剂的鼻祖了。目前，美国使用斯康杜尼为多，而加拿大，欧洲用碧蓝麻的多些。
从安全性来讲，斯康杜尼应该说比碧蓝麻稍有优势。斯康杜尼基本上和利多卡因差不多。但目前国内没有合法的口腔专用的利多卡因剂型，所以想要选择较为温和的口腔专用麻药目前只有斯康杜尼。甲哌卡因在世界上的使用时间已经半个世纪，在这期间尚无药物本身不良反应报告，足以证明其安全性
从效果上来讲，如果操作正确，斯康杜尼完全可以胜任口内和口外的门诊治疗工作。在一个诊所或科室应该备有2-3种不同的麻药，以对应不同的治疗所需。在不需要较强烈的麻药时，完全可以使用较为温和的麻药。在一些治疗中，碧蓝的效果也得不到肯定。比如下后牙的麻醉，往往是碧蓝的局浸效果不好，再用利多做传导。如果用碧蓝直接作传导，经常会导致患者麻木感持续很长时间，给患者造成不适。
过敏的问题，请大家注意。现在对阿替卡因的过敏报道越来越多，医院张翔报告碧蓝麻应用后出现颈部皮疹，医院王敏，李毅萍报告引起过敏性休克等，分析过敏的主要原因可能不是阿替卡因本身的问题，而是被引入中国的必兰，浓度为4%，虽然提高了麻醉时间，但是把原有的毒性低的优点抛弃了，相对容易发生过敏现象。因此，最新的碧蓝麻说明书上，已经要求做皮试了。而斯康杜尼尚无一例过敏报道。
碧蓝麻出现局部坏死的现象也在增多，可能与局部浸润时推注过多、过快以及浓度过高有关。
由于碧蓝麻含有1：10万的肾上腺素，在行拔牙等口内手术时操作过程中渗血少，但是手术结束后会出现代偿性出血现象，值得注意。另外就是，4%1：10万的肾，也是发生局部坏死的主要原因。
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