盖髓术
（一）盖髓术原理与盖髓剂
活髓保存术，是一种保存活髓的方法，包括盖髓术和牙髓切断术，这里主要介绍盖髓术。盖髓术，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变，包括直接盖髓和间接盖髓术。
1．盖髓剂应具备的性能
1）有促进牙髓组织的修复再生能力。
2）对牙髓组织无毒性和无刺激性。
3）有较强的杀菌或抑菌作用。
4）有较强的渗透作用。
5）有消炎作用。
6）药效稳定，持久。
7）便于操作。
2．常用的盖髓剂许多药物和材料可作为盖髓剂用于盖髓治疗，包括防腐剂、抗炎剂、抗生素、酶类、无机三氧化物聚合物（MTA）以及骨形成蛋白、脱矿牙本质等生物材料，其中氢氧化钙和MTA最具疗效的盖髓剂。目前常用的盖髓剂还没有一种能完全达到理想的性能。故应根据患者和患牙的具体情况选择盖髓剂。
1）氢氧化钙：氢氧化钙的制剂较多，如Dycal、Life及Nu-Cap等，共同特点是均呈碱性，pH为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。氢氧化钙在形成牙本质桥的过程中还可作为一种诱导剂，激活成牙本质细胞碱性磷酸酶而促进硬组织的形成。此外，氢氧化钙还具有一定的抗菌作用。
氢氧化钙直接接触牙髓后，牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方出现炎症反应，并在此界面上形成牙本质桥。牙髓组织中的未分化间充质细胞在氢氧化钙诱导下，可分化为成牙本质细胞，分泌牙本质基质，由牙髓血运供给的钙离子进入牙本质基质，钙化后形成修复性牙本质。
2）MTA：MTA由多种亲水氧化矿物质混合形成，主要成分为硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙以及少量的氧化物如三氧化二铋等。MTA具有良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性，此外，还有与氢氧化钙类似的强碱性及一定的抑菌功能。临床上作为盖髓剂用于直接盖髓术和活髓切断术，研究表明，与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥与正常的牙本质桥相似，厚且均一。除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。
（二）适应证
间接盖髓术：深龋引起的可复性牙髓炎、外伤冠折或牙体预备后的大面积牙本质暴露。
直接盖髓术：根尖孔未形成，因机械性或外伤性因素暴露的年轻恒牙；意外穿髓，穿髓孔直径不超过0.5mm者。
（三）操作方法
1．除去腐质磨去无基釉质，用锐利挖匙或球钻轻轻地去净腐质。
去净腐质的标准和要求：要求去净腐质，通过硬度、颜色、龋蚀检知液标准进行检查。年轻恒牙急性龋时，近牙髓处的软化牙本质可保留，待患牙经盖髓治疗而修复性牙本质形成后（4～8周），再继续治疗。
2．置盖髓剂用生理盐水冲洗窝洞，严密隔湿下用消毒棉球拭干窝洞，禁止用气枪吹干。在近髓处或露髓创面上敷适量盖髓剂。
3．暂封窝洞用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞，适当压力压贴密封。
4．永久充填术后2周，如果无任何症状，且牙髓活力正常者，则除去大部分暂封剂，垫底后作永久充填。患牙盖髓治疗1～2周后，若对温度刺激仍敏感，可继续观察1～2周，也可去除暂封物及盖髓剂，更换盖髓剂后暂封观察1～2周，症状消失后行永久充填。更换药物时，应注意无菌操作，避免再感染。患牙盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已向不可复性牙髓炎发展，应去除充填物，改行根管治疗。
（四）预后影响因素和疗效判断
1．预后影响因素
1）与间接盖髓术预后有关的因素：适应证的选择，操作时牙髓损伤的程度，患牙牙髓／牙本质器官的修复能力，盖髓剂的选择和患者的全身健康状况。
2）与直接盖髓术预后有关的因素：牙髓暴露的类型、范围、位置和时间，操作时牙髓损伤的程度，盖髓剂的选择，边缘渗漏的存在，患牙牙髓一牙本质器官的修复能力和患者的全身健康状况。
2．疗效的判断
定期复查：半年、1年、2年。
判断指标：临床检查、牙髓活力测验和X线检查。
（五）急症处理
1．开放引流
1）开髓拔髓、根管冲洗。
操作方法：局麻下，开髓，去净髓室顶，摘除牙髓，髓室内置一无菌棉球，用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞，后续再行根管治疗。有条件者应做一疗次根管治疗。
2）急性根尖脓肿期，应刺通根尖孔，建立引流通道，以缓解根尖部压力，解除疼痛。
3）髓室内置一碘酊或樟脑酚棉球，以免食物堵塞根管。一般在开放引流2～3天后复诊继续治疗。
（1）目的：引流根尖周组织炎症渗出物，降低压力，缓解剧痛，是急性根尖周炎最有效的应急处理措施。
（2）方法：开髓揭顶，去除髓腔及根管内大部分感染物或充填堵塞物，疏通根管，建立根尖周组织炎性渗出物经根管向冠方引流的通道。用根管冲洗液冲洗后，髓室内置一棉球开放引流，急性炎症缓解后再行根管治疗。若同时伴随切开引流，则不必开放髓腔，可于髓室或根管内放置消毒药后，用氧化锌丁香油糊剂封闭，后续再行根管预备和根管充填。
2．切开排脓骨膜下或黏膜下脓肿期，脓肿成熟后则应切开排脓。开髓引流与切开排脓可同时进行；局部麻醉最好行阻滞麻醉。局部浸润麻醉要避开肿胀部位，以免引起疼痛和感染扩散，而且麻醉效果差。
急性根尖周炎至骨膜下脓肿或黏膜下脓肿期时，粒在局部麻醉或表面麻醉下切开排脓。切口的位置应在脓肿的最低处，要切至骨膜；脓肿位置较深，可适当加大切口，放置橡皮引流条，每天更换1次，直至无脓时抽出。把握切开时机非常重要，切开的指征是脓肿在局部可扪及波动感。切开过早给患者增加痛苦，达不到引流目的；过迟会延误病情，造成病变范围扩大，引起全身反应。
3．根管内药物治疗化学性根尖周炎患牙在清除根管内原有封药后，应用大量生理盐水冲洗，管内封可以中和刺激源的药物，如砷剂引起的化学性根尖周炎，应在根管内封碘制剂。
4．调磨患牙、减轻功能高速涡轮机的金刚砂钻调磨患牙，降低咬合接触、减轻疼痛。
5．消炎止痛辅助治疗口服镇痛药对牙髓炎和根尖周炎的镇痛效果很有限，在剧烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖周脓肿，局麻下开髓引流或切开排脓才能有效地止痛。
急性根尖周炎早期炎症局限，在建立了通畅的引流后，一般可不用抗生素。对全身系统病患者、感染弥散或有全身症状（如发热）、无法建立根管引流通路者可以口服或者静脉使用抗生素。
急性根尖周炎患牙在经上述处理后，还应适当调，以减轻咬合压力，缓解急性疼痛症状。
----引自《张博士医考红宝书口腔执业含助理》
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