对于根管治疗失败的病例，非手术再治疗是消除根尖感染并保留患牙的重要方式。本病例通过视频记录治疗过程，希望能更直观地展示操作细节。
1病情简介患者因左下后牙咬物不适就诊，2年前曾进行根管治疗以及树脂充填。一年前牙体折断，2月前开始牙齿咬物不适。口腔内检查发现37远中颊侧牙体折断，剩余牙体边缘位于龈上，可见髓腔内水门汀垫底及树脂充填物。叩诊仅存在轻微不适，牙周检查未探及窄而深的牙周袋。36叩诊无不适，烤瓷冠修复边缘密合度良好。根尖片可见36、37根管欠充，其中37根尖可见低密度影，36近中根尖牙周膜增宽。2决策及诊断37根尖暗影一定代表它存在根尖周炎吗？
患者主诉左下后牙咬物疼痛，根尖片也显示37存在根尖暗影。但37口腔内叩诊仅存在轻微不适，并非明确的根尖周炎症状，并不能仅仅以此做出37根尖周炎的诊断。那么我们如何分析病情呢？首先，我们需要对37根尖暗影进行判断。直觉告诉我们，根尖存在低密度影并且根管欠充，一定是根尖周炎的表现，但是是事实上并非如此。这是因为根尖低密度影只是对“当下”根尖周硬组织密度的展现；但是根尖疾病的加重或者愈合，是缓慢并且逐渐发生的过程。因此，37根尖暗影的存在至少有如下四种可能性：1、在根管治疗完成之时，根尖是没有暗影的，但是现在出现了2、在根管治疗完成之时，根尖是存在暗影的，现在暗影的尺寸没有发生变化3、在根管治疗完成之时，根尖是存在暗影的，现在暗影的尺寸发生了缩小4、在根管治疗完成之时，根尖是存在暗影的，现在暗影的尺寸发生了增加上述四种可能性，1、4代表根尖感染没有得到控制，而2、3则代表根尖感染没有更进一步发展或者正在发生愈合。也就是说，这张根尖片可以做出四种不同的解读，并且代表着两种截然不同的病情，同样也对应完全不同的治疗方式。根尖暗影的变化是连续过程，如果只看上图B并不能判断患牙是否存在根尖炎症。但结合图A、C就能对根尖炎症的状况作出准确判断。（陈思全医生供图）那么，我们如何判断37暗影过去是什么样的呢？最好的方式当然是和2年前完成根管治疗的根尖片进行对比，但是患者并不能提供当时的任何病历资料。进一步通过询问病史得知，2年前37曾出现冷热刺激痛、自发痛、夜间痛以及剧烈疼痛的情况，因而进行了根管治疗，这些描述符合急性牙髓炎的特征。假设患者的回忆没有偏差，推断37当时完成根管治疗之时，不应存在根尖暗影。——也就是说，37根尖暗影在过去2年时间经历了“从无到有”的过程。因此对37的初步判断是：不妥善的根管治疗未能彻底清除根管内的感染物，进而发生根尖周的慢性感染。疼痛的其他可能
咬合痛的其他可能性不能完全排除，考虑到37存在牙体折断的病史，并不能完全排除咬合痛源自牙体的隐裂。除了叩诊，咬诊是对隐裂牙进行检查以及诊断的重要方式。通过进一步的咬诊检查，发现37能重现咬合痛，并且患者表示这种痛感与主诉一致。对不同牙尖分别进行咬合检查，并且通过显微镜观察牙体，并未发现37存在隐裂迹象。对37邻牙的检查也并未发现叩痛或者咬合痛的存在，因此可以判断症状由37引起，结合病史判断症状来自37慢性根尖周炎。左图所示工具可以将咬合力分别施加在牙齿的不同牙尖上，存在因隐裂而松动的牙尖会因咬合力而产生疼痛。右图为棉签的木柄，也能进行咬合检查，但不方便对不同的牙尖进行单独检查。3治疗过程的考量考虑到患牙尚存在修复价值，患者愿意尝试非手术再治疗。本例根管再治疗存在如下因素值得考虑：根管通路的建立方式
根管再治疗过程所需要进行的根管预备，也应尽量少的破坏天然牙体组织，并尽可能顺应根管的天然形态。本例需要先去除根管内充填物，才能获得工作长度，因此如何微创并且安全的去除根管内的牙胶尖等材料是需要考虑的因素之一。在去除根管上三分之一的牙胶尖时，我选择在显微镜直视下使用超声工作尖去除牙胶，并尽可能少的触及牙本质，而中、下三分之一，则采用H锉严格遵循平衡力法的原则逐步去除牙胶，并在过程中使用氯仿溶解牙胶降低器械阻力。根尖预备宽度的考量
有关根尖预备宽度的决策，目前存在许多不同的意见。从最初的“比初尖锉大三号”到后来的“大直径、小锥度”，各种理念正在不断的更新。本例在获得工作长度之后，发现根尖孔其实已经由于医源性因素变得极为宽大，即使使用15号K锉也能无阻力通过，因此决定将根尖通过K锉预备至30#。而在使用镍钛器械进行预备时，发现25号0.06锥度的器械能够有效的切削根尖区域3mm左右的牙本质，且其切削掉的牙本质呈现白色洁净的形态。因此判断此时根尖区域已经能够进行有效的成形，并且得到机械预备。因此本例根尖预备宽度的决定，并非在术前做出，而是在术中不断根据治疗过程做出的灵活判断。4治疗过程我们是谁？我们的名称“齐贝MDT”意为：MultidisciplinaryDentistsTeam，即多学科牙医联盟。我们是一群立足于循证医学，乐于交流的牙医团体。我们来自牙周病、牙体牙髓、口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸等不同专业，并通过跨学科的方式进行案例讨论，经验分享。我们不仅