病例书写（二）示范病历
主诉：
右下后牙自发性放散性剧痛2天。
现病史：右下后牙遇冷热水刺激痛1周，近2天出现自发性剧痛，阵发性发作，并向头面部放散，夜间痛醒。
既往史：
2年前在外院治疗过右上后牙，近1年牙龈反复肿胀；右下后牙曾发生肿痛，自服消炎药后消失全身情况：高血压10年，服药控制，血压/95mmHg。
检查：
47D颈部深龋洞，探痛，叩痛（＋），Ⅰ度松动，远中牙周袋约5mm，冷测剧痛，持续时间较长，Ⅹ线片示：远中龋坏及髓腔，远中牙槽骨吸收1/3，根尖周未见异常。
46DO牙色充填体，继发龋坏，叩痛(±)，不松动，牙龈无红肿，冷测迟钝。
48近中阻生，冠周牙龈轻度充血水肿，探无溢脓。
45MO牙色充填体完好，叩痛（－），不松动，牙龈无红肿，冷热测正常。
16MO深龋洞，探无感觉，叩痛(±)，Ⅰ度松动，颊侧牙近根尖处瘘管，可探至近中颊根尖，Ⅹ线片示：近中颊根尖周密度减低影，边缘不规则，范围约2mm×3mm。
26O、37O龋洞待诊。
36缺失，间隙正常。
余未见异常。
诊断：
47急性牙髓炎
46慢性牙髓炎
48冠周炎
16慢性根尖周炎
治疗设计：
47根管治疗＋冠修复。
建议：
①48拔出；②46、16、26、37治疗；③36修复。
处置：
47阿替卡因下牙槽神经阻滞麻醉，橡皮障隔湿，去腐未净及髓，血暗，量多，揭顶，调牙合，探及三根管，拔髓半成形，跟测工作长度：MB＝18mm，ML＝17.5mm，D＝18.5mm，EDTA伴同下10＃～20＃K锉初步扩大，5.25%次氯酸钠溶液荡洗，无明显渗出，髓腔内放置樟脑酚棉球，Coltosol暂封，一周后复诊根备，不适随诊，勿用患牙咬物。
×××（医师签名）
