者：于 博
责任编辑：汪 鹭
来源：儿牙俱乐部
Abstract摘要
对于患有牙髓病的年轻恒牙，牙髓保存治疗（VPT）是一种保存活髓有效治疗方法。这篇病例报告简要的介绍一个九岁男孩的年轻恒磨牙不可复性牙髓炎伴根尖周炎的活髓保存治疗。此病例活髓切断术后用CEM水门汀封闭根管口，随后用金属冠修复患牙。随访50个月后，患牙无症状并恢复临床功能。此外，影像学检查发现牙根发育完成，根尖形成正常的牙周组织。该病例表明使用CEM水门汀进行VPT是治疗患有不可复性牙髓炎及根尖周炎的年轻恒牙的有效方法。
牙根发育；CEM水门汀；年轻恒牙；
不可复性牙髓炎；牙髓切断术；活髓保存治疗
不可复性牙髓炎的临床特征是去除外部刺激之后持续性的疼痛。如果炎症反应持续存在，根尖周组织也会受到损害。这最终将会导致根尖周炎的形成，而现在有证据表明根尖周炎患牙是存在活髓的。目前普遍认为不考虑经济因素的话，应该将根管治疗作为不可复兴牙髓炎的标准治疗方法。然而根管治疗后的牙齿特别是磨牙，与活髓牙相比患牙保存率是不确定的。
当代牙科学中，更多时候应该考虑用活髓保存治疗（VPT）代替根管治疗。实际操作中，根据冠髓的保存程度将VPT分为逐步法去除腐质、盖髓（直接法、间接法）、牙髓摘除术（部分摘除、全部摘除）。VPT主要目标是保存正常牙髓组织、去除感染牙髓以促进软组织修复过程。年轻恒牙结构较发育完全的恒牙比更为脆弱，因此更适合VPT治疗。
不同的VPT治疗中都使用富含钙的混合基质水门汀（CEM）。这种贴近牙齿颜色的水基生物材料生物相容性较高，富含多种钙化合物。CEM水门汀释放磷离子和钙离子，形成羟磷酸盐。CEM的生物相容性还可以诱导人牙髓干细胞分化。
本文报道了使用CEM水门汀和冠髓切断术治疗不可复性牙髓炎伴根尖周炎治疗年轻恒牙的病例。
病例报告
9岁男孩要求治疗左下颌第一磨牙。
主诉为肿胀、咀嚼或冷刺激后持续疼痛。患者无系统性疾病。口内检查可见左下颌第一磨牙大面积龋坏。患牙牙周组织除轻度牙龈炎外未见明显异常。患牙未见肿胀、窦道，患牙无松动，以上提示患牙牙髓可能有活力。牙髓活力测试患牙重度持续性疼痛，叩诊敏感。除此之外，根尖片示压根未发育完全，根尖低密度影像。根据口内检查及影像学检查，诊断为不可复性牙髓炎伴根尖周炎。
对患牙实施VPT治疗。使用含有1:肾上腺素的2%利多卡因进行下牙槽神经阻滞麻醉。去除腐质后揭净髓室顶，持续水冷却下用锋利的高速金刚砂钻彻底去除冠髓。将蘸有5.25%次氯酸钠的无菌棉球放在髓室内轻压5min止血。按照说明书要求将CEM粉剂和液体混合，用无菌塑料器械将混合物放置在髓室内。无菌干棉球轻压材料表面使其与牙髓凝血块和洞壁贴合，并使水门汀干燥。最后，使用复合树脂进行冠方修复，拍摄术后片。一周后复诊。患牙无症状，用金属冠完成冠方修复。
术后7个月、15个月、50个月复诊。患牙无症状，根尖片显示根尖组织破坏完全愈合，牙根发育完全。除此之外，术后7个月复诊的根尖片可见牙根近远中均存在明显钙化桥。
讨论
龋病不及时治疗的话不可避免的会波及到牙髓组织。不可复性牙髓炎是活髓牙疾病的早期阶段，一般认为需要进行根管治疗。但是年轻恒牙进行根管治疗难度很大。这是因为年轻恒牙根尖未闭合，根管治疗无法使根尖严密封闭。并且年轻恒牙牙本质壁薄，更容易根折。目前来说年轻恒牙的治疗目标应该放在保存牙髓上，因此VPT是较好的选择。VPT治疗后牙根继续发育完全，牙本质壁增厚，增加了牙根的强度，防止根折。对于儿童患者来说，VPT治疗与根管治疗相比还有以下好处：就诊时间减少、治疗费用减少、治疗过程相对简单、术后疼痛减轻、根尖片拍摄次数减少。
本病例中，我们使用CEM水门汀对患儿患有不可复性牙髓炎和根尖周炎的下颌第一磨牙进行牙髓切断治疗。长期随访可发现患牙的牙髓活力正常，牙根发育完全，根尖周病损完全恢复。除了根尖周病损愈合外，牙根继续发育是评价VPT治疗的年轻恒牙的可靠指标。在此病例中，长期随访后患牙上述指标正常，可以认为VPT治疗取得成功。
以往的病例中有报道使用CEM材料对不可复性牙髓炎患牙进行VPT治疗，可以治愈患牙。但是很少有治疗患牙髓病的年轻恒牙的报道。Nosrat曾经做过随机临床试验，通过临床检查和影像学检查比较龋病露髓的年轻恒牙使用MTA及CEM水门汀进行治疗的效果。12个月的随访，牙髓切断术后患牙保存率接近%。最近，Peng等人观察了使用MTA进行不可复性牙髓炎患牙部分/全部牙髓切除术术后短期效果。1年的患牙保存率可达91%。65%的病例中可见到牙本质桥的形成。Harandi等人比较了不同材料如ZOE、MTA和CME水门汀在同一患者的三颗诊断为不可复性牙髓炎的年轻恒牙的治疗效果，三颗牙根尖组织均正常。术后18个月所有患牙无临床症状，根尖闭合。但是在ZOE治疗患牙上可见轻微的PDL增宽。另有CEM水门汀促进年轻恒磨牙牙根发育的报道。患牙进行牙髓切断术后临床症状消失，12个月后复诊影像学检查可见牙根发育完全，牙本质桥形成。
目前认为VPT治疗中生物材料应该取代传统的氢氧化钙材料。MTA和CEM水门汀是这种生物材料的代表。完全的牙髓切断术中，MTA和CEM水门汀对牙髓的影响和钙化桥的形成程度相似，效果均好于传统的氢氧化钙材料。两种材料表现出相似的促进愈合能力和生物相容性。但是CEM水门汀在固化时间、流动性、成膜厚度、操作手感和抗菌性能上优于MTA。CEM水门汀的促进牙髓愈合能力可能与其抗菌性能、良好的生物相容性、与牙本质的相似程度和形成硬组织屏障等有关。
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