胰腺癌恶性程度较高,外科切除是可能治愈的唯一手段,但80%的患者无法接受手术治疗,即使根治术后,绝大部分患者也可能复发转移,中位生存期仅为20个月,2年生存率为20%~40%因此,胰腺癌需多学科的综合治疗
然而,长期糖尿病患者在最初发生糖尿病或刚接受胰岛素治疗时,为何没有发生胰腺癌?我们推测可能存在一种未知类型的“胰腺癌相关糖尿病”,它有别于1型和2型糖尿病2011年,安德森在pancreas杂志上发表的综述进一步支持了我们的假设:胰腺癌相关糖尿病与2型糖尿病有许多相似之处,但仍被归入继发性糖尿病,或称3型糖尿病
对cp并发脂肪泻的治疗,通常在酸抵抗酶抑制剂的保护下,给予起始剂量为30000 iu的脂肪酶,若无效,则改为低脂饮急性牙尖周炎食(脂肪摄入量50~70 g/d)对于cp合并糖尿病的患者,主要警惕由胰高血糖素缺乏引起的低血糖,因此这类患者仅需接受胰岛素治疗
在局部晚期治疗方面,不同的临床研究显示出相互矛盾的结果ecog4201试验比较了吉西他滨+放疗和单纯吉西他滨治疗局部晚期不可切除胰腺癌的效果结果显示,放化疗联合组患者的中位生存期延长(11个月对 9.2个月,p=0.034)然而,ffcd/sfro试验并未显示放疗有益
2009年,我国提出重症急性胰腺炎(sap)内科规范治疗建议,进一步明确疾病的治疗策略,并强化了sap个体综合化的治疗原则进入2011年,胰腺疾病相关领域的研究取得了较大进展
糖尿病与胰腺癌
新近的研究显示,胰腺癌转移灶组织样本dna测序的基因异质性在原发灶中即有体现急性牙髓炎吸冷气,并且具有转移能力的子克隆是亲本克隆的遗传变体定量分析显示,从开始癌变到产生具有全部初始突变的亲代克隆,到产生具有转移能力的亚克隆,再到患者死亡,平均历时20年左右该结果提示,胰腺癌的病程演进并不迅速,由此为胰腺癌的随访和早期诊断提供了时间窗
皮亚斯科(piascik)在《胰腺》杂志(pancreas)上指出,对sap患者可通过胰腺动脉持续灌注蛋白酶抑制剂fut-175和亚胺培南治疗经研究证实,这是一种新型的治疗模式,可减少并发症,降低急诊手术率和死亡率
胰腺癌研究面临新的希望与挑战
总体来看,胰腺癌的化疗效果仍不理想耐药是目前胰腺癌化疗中面临的最大困难能否预测化疗药物对特定患者的有效性,能否实现个体化的化疗方案,能补完牙牙髓炎否逆转化疗耐药?都是目前的核心问题
conko-001研究表明,术后辅助吉西他滨化疗优于术后最佳支持治疗,前者可显着提高总生存率但espac-3研究显示,术后吉西他滨与术后5氟尿嘧啶(5-fu)治疗效果相似目前有关术前新辅助治疗尚缺乏大规模的随机对照试验
糖尿病是胰腺癌发生的危险因素 李(lee)等进行的一项基于较大人群的调查显示,与正常人群相比,新发糖尿病患者在达到糖尿病诊断标准的3年内,患胰腺癌的几率增加了8倍在亚裔人群中,糖尿病发生胰腺癌的风险也相当高
莱尔(layer )等进行的单中心、随机对照试验显示,经静脉给予局部麻醉药(普鲁卡因2 g/24 h)可减轻ap疼痛,并加速临床恢复
有效利用早期预测指标,加强针对性治疗
最近,帕帕克牙髓疼痛里斯托(papachristou)在《美国胃肠病学杂志》(am j gastroenterol)上发表文章指出,采用急性胰腺炎(ap)严重度床边指数(bisap)评分≥3作为临界值评估sap患者死亡风险的准确率较高,其受试者操作特征曲线下面积(auc)为0.81,并且相对于其他的综合评分指标,bisap更易于操作,在24小时内即可预测死亡风险
此外,一项荟萃分析显示,肥胖可增加sap的发生风险以及局部并发症的发生率和死亡风险
2011年中国台湾一项比较49803例新发糖尿病患者与例非糖尿病患者的前瞻性队列研究显示,新发糖尿病患者2年内发生胰腺癌的几率约为非糖尿病患者的4倍这些研究提示,糖尿病可能促进胰腺癌的发生因此,潘纳拉等认为,新发糖尿病可以作牙髓炎疼多久为早期诊断胰腺癌的潜在提示线索
最近我国其他研究也取得了类似的结果,因此可将高危人群新发糖尿病作为胰腺癌的早期症状或警示信号,这将有助于胰腺癌的早期诊断
诊断新进展
胰腺癌治疗研究进展
慢性胰腺炎诊治新进展
胰腺癌可引起糖尿病表现 潘纳拉(pannala) 等的研究显示,约40%的胰腺癌确诊患者同时存在高血糖或糖尿病,若将葡萄糖耐量异常者纳入该研究,则该比率接近80%,其中大部分是36个月内的初发糖尿病患者,而部分胰腺癌患者的糖尿病及葡萄糖不耐受情况,在手术治疗后有所好转,提示这些糖尿病是由胰腺癌引起的
重症急性胰腺炎诊治模式的改进
组织学检查是诊断cp的“金标准”,但要在临床上普遍开展的可行性较差目前影像合肥牙髓炎学技术发展迅猛,主胰管成像可通过超薄多层螺旋ct(mdct) 、磁共振成像(mri)、 磁共振胰胆管成像(mrcp)等技术实现经胰泌素刺激的mrcp可显示十二指肠填充的胰石症分泌物,而且在观察分支胰管病变方面更为精准弥散加权mri和正电子发射体层摄影(pet)不适于评估cp,而eus及胰管内超声技术的改进和推广大大提高了cp的诊断率,但对胰腺组织病变轻微或无胰管结构改变者的诊断价值有限
内镜逆行胰胆管造影(ercp)治疗cp具有较宽泛的适应证然而一项研究表明,外科手术比内镜治疗(胰管括约肌切开或胰管内支架置入术)更有效,并且能获得更持久的疼痛缓解期
老方法新改进,新治疗手段不断涌现
放疗 胰腺癌对化疗的敏感性不高,而放疗在修复性牙髓炎胰腺癌治疗中的作用仍有待研究
吴(wu)报告,在来自3家英国医院的40例sap患者中,比较了用乳酸林格液和生理盐水进行液体复苏的结果:林格液在减少全身炎症反应综合征(sirs)和心肺复苏水平上均优于生理盐水
彼得罗夫在《胃肠病学》杂志(gastroenterology)上发表了一项研究,对1478例sap患者的荟萃分析显示,坏死灶感染合并器官功能衰竭在导致患者死亡中发挥重要作用该研究还提示,血清肠脂肪酸结合蛋白(i-fabp)水平与肠道屏障障碍评分、急性生理学与慢性健康评估(apcheⅱ)、血清c 反应蛋白(crp)水平、重症监护病房(icu)住院天数正相关,因此测定i-fabp 可反映sap肠道屏障障碍的程度
全身化疗是胰腺癌的有效治疗手可复性牙髓炎的治疗段之一,主要用于术后辅助化疗、术前新辅助化疗,以及对不可切除的晚期胰腺癌患者的姑息治疗
prodige4/accord 11试验显示,与吉西他滨相比,更强的四药联合方案folfirinox [5-fu/亚叶酸钙(lv)、伊立替康、奥沙利铂] 可使总生存期延长4个月,但3、4级血液学毒性和呕吐显着增加对一线治疗失败后的二线治疗,原则上选用未使用过的一线化疗方案
我国最新的研究也取得了类似结果:糖尿病在胰腺癌患者中有较高的发病率(34.63%),且多为新发糖尿病在胰腺癌伴糖尿病患者中,约74.56%的患者在癌症确诊前2年内才发生糖尿病,而仅5.9%的患者糖尿病病史超过10年,显着低于正常人群(8.8%)以上研究提示,胰腺癌可能诱导新发糖尿病或使原有的糖尿病加重
ⅲ期牙髓死了conko03研究证实,奥沙利铂联合5-fu/lv已成为晚期胰腺癌一线未接受fu治疗的标准二线方案
化疗
治疗新进展
慢性胰腺炎(cp)是一种胰腺内外分泌功能进行性减退、伴难治性疼痛的疾病cp的病因、病程复杂,目前尚无统一的诊治方法
近来的两项关于术后辅助放化疗与化疗比较的espac-1、eortc试验,均未提示辅助放疗具有额外益处因此给予5-fu为基础的同步放化疗仍是新辅助和辅助治疗的可选择手段之一
活化蛋白c(apc)不仅在炎症反应中参与抗凝、调节微循环障碍,还参与促炎症介质的抑制调节和控制过度的炎症反应目前已发表了多项探讨apc在sap中应用的研究,apc有可能成为临床治疗的新药之一
加德纳等的研究显示,在ap患者中急性咽炎引起的咳嗽,血和尿液中的尿素氮水平对死亡率的判断具有较高的特异性研究者认为,其可作为独立预测早期ap的因素白癜风能痊愈吗白癜风早期症状有哪些
