如果深龋患牙没有不可复性牙髓炎的临床和影像学表现，可采取保存活髓的治疗措施。为了增加活髓保存的机会，可以保留近髓处的龋坏牙本质，以避免因完全去除龋坏组织而造成牙髓暴露。因此，临床上越来越多地推荐采用分次或者一次但不完全去腐的治疗方式。相关的研究情况更倾向于采用部分去腐的治疗措施，当然迄今为止证据水平还比较低。如果牙本质龋出现露髓情况，采用直接盖髓或活髓切断术治疗的成功几率比较低，或者选择预后良好的即刻牙髓摘除术。当然，在活髓保存失败后进一步采取根管治疗方法具有约10%的不利的成功概率。
1.引言
针对龋病的治疗，长期以来一直有一个广泛的共识，在窝洞充填之前要彻底地去除牙本质内龋坏的病变组织。按照“德国牙医和疾病保险联邦委员会准则”也是要求“对牙齿保守治疗应该[...]完全去除龋坏组织[...]”1。这一策略是基于这样的考虑：完全去除病变组织以防止龋病过程继续发展，残留的龋坏组织可能会通过细菌毒素损害牙髓甚至造成牙髓坏死。这也是很多临床医生比较倾向的做法2。因此，在对德国医生的问卷调查中，70%的受访者也是基于上述原因而采取完全去腐的治疗方式；50%的牙医按照他们自己的说法是，即使可能会暴露牙髓，他们也会彻底去腐（图1）。
反对这种常规方法的观点是：一方面，存在牙髓暴露的风险；另一方面，看起来是完全去除龋坏组织的做法其实并不能清除全部的微生物3。应用牙釉质－牙本质－粘接方法密封龋坏的牙本质可以限制龋坏的发展，且与完全去腐相比并不会导致更多的临床失败率4。通过严密封闭残留的细菌，能够阻止获得龋坏发展过程所需的外部碳水化合物，它们是细菌代谢的底物5。
图1：彻底去除龋坏组织而致牙髓暴露。
2.完全去腐的替代方法
除了彻底清除龋坏组织外，还有其他两个观点被提出来用于治疗牙本质深龋病灶。综合来讲，一种观点是分次去腐；另一种观点去腐时保留部分近髓腐质（脱矿的牙本质）并严密封闭。所有方法应用的前提是无不可复性牙髓炎的临床表现，敏感性测试阳性以及叩诊和触诊检查阴性。此外，根尖周影像无异常（图2）。
图2：深龋去除龋坏组织。
分次去腐的目的是，在第一次去除龋坏组织时通过避免机械性暴露而确保牙髓的完整性，同时使用含有氢氧化钙的制剂促进修复性牙本质的形成。经过六至八个月的时间后，在“再入”（Re-Entry）时确定最初黄色、软而感染的牙本质变成深色、坚硬而干燥的牙本质6。相比第一次完全去除龋坏组织，现在去腐降低了医源性牙髓暴露的风险7，从而避免出现传统观点所认为的充填物下面保留残余的感染牙本质而引起龋坏继续发展的风险。
然而这里需要提出的一个问题是，充填后通过严密封闭感染的牙本质和使剩下的微生物缺乏代谢底物的供给，是否会出现龋坏的继续发展。如果不会发生这种情况，就可以不进行二次去腐，并且还可以在第一次治疗时在去除大部分腐质和保留少量软的感染牙本质后直接充填修复8。这种严密封闭在抑制龋齿4和牙髓健康9，10方面所产生的作用已经得到证明。经过一段3至6个月的时间后，在复合树脂充填后微生物的数量是不变的，这不依赖于是否之前经过彻底的去腐还是保留了部分龋坏的牙本质。在窝洞封闭前，确定在细菌数量上存在显著差异11。
3.牙髓暴露
如果在去腐过程中暴露牙髓，初始情况就会发生改变。这里常用的治疗方法是直接盖髓，首先止住牙髓出血，并用氢氧化钙或矿物三氧化聚合体（MTA）覆盖暴露的位置12。在活髓切断术中需要将一部分牙髓去除以期保留健康组织，去除的这部分牙髓被怀疑可能有炎性或者退行性改变。然后用氢氧化钙或MTA覆盖牙髓断面。在部分活髓切断术中，只需切断表浅的牙髓，其优点是可以更好地查看治疗位点，但是可能会存在保留受损牙髓组织的风险。作为替代方法，许多牙医采取即刻摘除牙髓并随后根充的治疗方式13。
本文将根据目前现有的文献，来阐述应该采取何种深龋治疗策略最有利，以及何时不能采用活髓保存的治疗措施（图3）。
图3：患深龋的45牙的咬合翼片。
4.从牙釉质龋到不可复性牙髓炎
4.1牙釉质龋
如果牙菌斑的致龋酸侵蚀牙釉质，使其逐渐脱矿，在透射光和偏光显微镜下观察，表面完整的牙釉质内（病损区）有四层结构。在牙本质方向的最前面是“透明层”，其后面就是所谓的“暗层”。再后面依次是“病损体”和“表层”。由于表面完整而被称之为假性完整表面。与健康的牙釉质相比，这四层孔隙增加且均较大。
4.2牙本质龋
如果致龋酸持续侵蚀，龋坏进一步发展深达釉牙骨质界。在这里牙齿的反应模式会发生变化，因为与含96%无机组分的无细胞牙釉质不同，牙本质和牙髓一起在生理学上被视为牙髓－牙本质－复合体，并有成牙本质细胞胞浆突起贯通牙本质，因此使牙本质能够对冷热、化学、机械和龋刺激产生反应14。
如果由细菌产生的酸和毒素到达牙本质层，在牙釉质表面溶解之前就已经开始发生防御反应。从造牙本质细胞开始形成一层刺激性牙本质，也被称为第三期牙本质。在釉牙本质界的方向与其相邻处仍保留着一层普通牙本质，这在组织学上没有也就是说几乎没有明显的变化。外围有一层硬化的牙本质。该硬化层导致牙本质小管封闭并带有一厚层管周牙本质。接下来的一个局部区域被称为“死区”。由于成牙本质细胞胞浆突起逐渐变性、分解而使这个区的牙质小管变空，近髓端以硬化牙本质为界，因而在此区内获得上述名称。之后的就是脱矿区，因细菌酸渗透而造成（图4）。
图4：龋坏到达牙本质深层的组织学表现。
如果在脱矿和再矿化之间未达到平衡，就会使假性表面完整的牙釉质毁坏崩解。现在细菌可以侵袭到牙釉质病损处，并从那里到达牙本质，因为这种情况下通常无法机械清除牙菌斑。在这里，它们在脱矿的牙本质内形成渗透区。当龋坏进一步发展时，由脱矿的牙本质和菌斑产生的病变边缘被认为是坏死区域。后两个区域很容易穿过下面的区域向牙髓方向扩展。在开始时细菌源的有机酸是造成龋齿以脱矿形式进展的主要原因，而之后由蛋白水解和水解酶造成剩余牙本质有机成分的降解。当细菌距离牙髓至少0.5mm时，还不一定会发展成不可复性牙髓炎15。从渗透区域扩展至牙髓时，这种情况就会发生改变了，因为已经无法抵御不可复性牙髓炎了16。
4.3活髓保存的前提
深龋诊断后，牙髓条件对于进一步的临床过程至关重要。只有在详细地获取一般和特殊病史以及进行临床测试之后，口腔医生才能为患者提出明智的治疗方案，并与患者一起来决定他应该考虑哪种治疗方案。只有不存在不可复性牙髓炎症状时，才能尝试保存活髓。
首先，询问特殊病史时要向患者提出一个问题，是否该深龋患牙已经有过不可复性牙髓炎的症状。其表现是自发痛以及甚至是去除刺激后仍存在一个延长的和/或增强的刺激感觉（特别是冷刺激）。在牙髓坏死的情况下，通常牙齿无症状。如果确定病史指向不可复性牙髓炎，那么就不能再对患牙进行保髓治疗。
临床检查时，牙髓测试以及触诊和叩诊结果对治疗决策至关重要。这里应该注意，临床诊断和牙髓实际组织学条件之间没有明显的相关性17，只有将所有的病史与对实际的牙髓状态的临床检查结果汇总后才能作为指示。
在临床检查中，最常见的是通过冷刺激检查牙髓的敏感性，这通常使用一个喷了致冷剂喷雾（从-20至-50°C）的棉球或者温度达到-78℃的CO2－雪进行检查。从可靠性角度来看，这两种方法被认为等效18。也可以使用电牙髓活力计（牙髓活力测试仪）进行牙髓测试，与冷刺激测试相比从特异性和灵敏度方面来说被等同定位19。灵敏度体现了一个测试检测疾病的能力，冷刺激测试达到0.83，电牙髓活力测试为0.72，用热刺激检查牙髓敏感性的灵敏度则达到0.86。有一个有关能力结果的特殊性，当牙髓健康的牙齿被评估是健康时，冷刺激测试和电牙髓活力测试的值是0.93，相反热刺激测试值却是0.。因此，建议在冷刺激反应不明确时，通过电牙髓活力测试来验证结果。利用热测试牙髓的敏感度，由于其特异性低，而只在特殊情况下进行。此外，疼痛知觉仅发生在60℃以上的温度,但是从56℃开始就会发生蛋白质凝固了20。负责传导刺激的主要是牙髓内的△纤维。其他的存在于牙髓内的C纤维仅在较强刺激时才被激活21。一般应注意的是，上述测试只检查是否还有功能性完好的神经纤维存在，而不能表明血管的供应情况，以及由此所带来的实际的牙髓活力17。这只能通过激光多普勒血流参数或脉搏血氧饱和度来确定。但是对于在临床上的常规应用来说，这两种方法仍尚未成熟。
对深龋患牙需要进行叩诊和触诊检查，以证明是否存在牙周膜炎症。然而，一个阳性反应并不能代表一定是牙髓感染继发的根尖周炎，因为早接触和牙周病变等也能够造成这种情况的发生。这同样适用于触诊测试。
可能地，还需要进一步的临床测试，如咬合灵敏度、透照或者类似的方法来辅助判断牙齿的状态。最后，没有既往症或者临床发现本身具有说服力的。冷刺激测试阳性反应可能发生在例如多根牙上，而这种牙即使有的根管内牙髓坏死，但如果仍有少数几根完整的神经纤维存在也会产生上述的反应22；而外伤性牙齿尽管牙髓有活性也可能对冷刺激不产生反应23等诸如此类的现象。由于可能存在假阳性和假阴性的结果，必须始终要综合考虑所获得的全部信息，然后才能决定牙齿是否适合于活髓保存治疗。
5.活髓保存—方法和材料
从根本上来看，由于健康的活髓牙能够比根管治疗具有更好的预后24，因此如果病史和临床检查无不可复性牙髓炎症状，就可以尝试保存牙髓组织的活力。其前提是，当然需要患者和牙医在达成共识的情况下决定采取保存活髓的措施。就这种共同决定而言，一个所谓的“决定委员会（DecisionBoard）”被证明是有利的，这样对于患者来说能够理解不同的治疗方案25。为了确定哪些方法看起来是最适合的，首先要回答以下几个问题：如果为保留牙髓的完整性而保留部分残龋，长期下来是否会产生负面影响？如果完全去净腐质，会存在多大的风险？是否应该为一个未完全去腐的牙齿即刻进行最终的充填修复，或者期待第三期牙本质的形成并在几个月后进行再进入（Re-Entry）治疗？处理医源性露髓的最佳方法有哪些（图5)？
图5：为了做出决策，要向患者说明临床情况（该病例临床检查认为是深龋）和治疗方案，例如：在显示器上通过演示进行说明。
6.完全或者不完全去腐？
对深龋患牙进行活髓保存治疗，哪些可能的治疗措施具有最大的成功机会，还无法根据文献做出明确的回答。然而，在近几年发表的一些研究和系统回顾中，对这些问题做了一些阐述，并且给出了一定的方向。牙髓在未受到不可逆性损害这一前提下，越来越倾向于采用保留部分残龋而非完全去除龋坏组织的方式。四个随机的临床研究显示，近髓处不完全去腐与完全直接的去腐相比，很少会引起露髓情况的发生26–29。因此在之后的系统性回顾中也得出这样的结论：就保存牙髓完整性而言，不选择一次性完全去除龋坏组织的方法7，30。与一次完全去腐相比，分次去腐所引起的牙髓暴露的风险可降低56%，而一次不完全去腐保留部分残龋这种情况则下降77%7。从这点上来说，后者这种一次不完全去腐的方法可作为优选。关于术后体征和牙髓病症状方面，这些研究也指向更好的结果，也就是说在不完全去腐治疗后很少出现牙髓炎和牙髓坏死的情况2。然而迄今为止只具有很低的证据等级7。无论一次还是分次去腐，目前还没有一个明确的回答（图6，表1和2）。
对于保留近髓端的龋坏牙本质会造成修复充填材料的粘合力值下降并因此使牙齿抗断裂性降低这种猜测，Schwendicke等人的一个研究对此做了反驳31。根据这项研究，保留的脱钙牙本质的机械强度不受损害，因此确定非牙髓并发症的风险没有增加30。另一个对于深龋患牙进行不完全一步去腐的证据是，用这种方法长期下来能够降低成本32。
图6：不完全去腐的临床方式。
表1：在完全或逐步（分次）去腐后的露髓风险以及牙髓病的体征或者症状7。
表2：完全去腐和不完全去腐之后的露髓风险以及牙髓病的体征或者症状7。
7.露髓
如果在去腐时暴露了髓腔，就要面临这样的问题：是通过直接盖髓术或者牙髓切断术尝试保存活髓，还是进一步合理地或者更好地进行牙髓摘除术。
为一颗露髓的龋齿采取活髓保存治疗的远期效果被认为相对有限，并且不能与因医源性意外或者外伤而引起露髓的健康牙齿的研究结果进行比较。在很少的几个有关龋齿采用直接盖髓术的研究中，进行活髓保存治疗的病例显示出比较高的失败率（图7和8）。
在Bi?rndal等人的研究中，一年后在直接盖髓组中只有31.8%的牙齿和34.5%行部分活髓切断术的牙齿仍然有活力且无根尖透影区27。在另一项研究中观察的结果是，采用直接盖髓术治疗5年后失败率为44.5%，10年后的失败率达到79.7%33。而与此相反，活髓牙经根管治疗后显示出很高的成功几率，高于非活髓牙或者带有根尖透影区的牙齿34，35。因为直接盖髓失败通常会导致根管感染，因此就提出了这样一个很合理的异议：患有牙本质龋的牙齿在露髓情况下，可以考虑直接采取摘除全部牙髓的根管治疗。一种反驳论据是，直接盖髓的成功机会虽然令人存疑，但与死髓牙治疗预后相比，对于这种以前是活髓的牙齿进行根管治疗，其预后恶化程度却非常低。在一项元分析中，根管治疗的累积成功率仅仅从82.8%（活髓牙）下降到78.9%（治疗前为活髓现在为死髓的牙齿）34。因此，牙齿活髓保存的机会要高于活髓保存失败可能要做根管治疗（略大的失败率）的风险。因为从根本上来说，活髓牙比根管治疗具有更好的预期24，因此应该与患者就活髓保存的机会（图9）进行讨论。
图7：在直接盖髓后，叩诊敏感但在敏感性测试时无反应的牙齿。
图8：根管治疗后无症状。
图9：深龋的治疗选择及其成功率。
8.盖髓材料
就各种盖髓材料成功的可能性而言，只能确定临界差异。对于间接盖髓使用传统的氢氧化钙制剂。一种渐进的方式是使用粘结材料封闭保留的感染牙本质。这样所带来的好处是，在治疗过程中能够节省时间，而且垫底材料降解以及之后形成的空隙都保留在充填物的下方。而研究显示，所使用的材料不影响牙齿的预后35-37。在一个有关不同材料对龋坏的牙本质结构性质影响的研究中显示，在再进入（Re-Entry）时无论是应用氢氧化钙制剂还是玻璃离子水门汀，与最初去腐后的状态相比，保留的牙本质发生硬化并且具有更好的超微结构特征。甚至在阴性对照组中，用蜡作为盖髓材料，在后续的检查中未发现与其他两组有差异38。对于直接盖髓和活髓切断术，通常使用氢氧化钙制剂或者MTA。在成功几率方面，也没有统计学上的显著差异39，40。这表明，在口腔环境内严密封闭龋洞是至关重要的。
9.总结
在牙齿被诊断为深龋的情况下，如果无不可复性牙髓炎症状，对敏感性测试、叩诊和触诊的临床检查反应也正常，而且影像学检查未显示根尖周有病理性异常，就适合进行活髓保存治疗。与一次性完全去净龋坏组织相比，保留近髓的龋坏牙本质具有一定的优势，因为更可能避免牙髓暴露的发生。活髓保存的机会增加，因此对于临床来说可以推荐分次去腐或者一次性但不完全去腐的治疗方式。对此，研究情况更倾向于部分去除龋坏组织，当然迄今为止还只有很少的证据。从患者的角度和临床团队的原因来看，如果预测具有相同的预后，部分去腐结合最终的充填修复可提供最好的性价比。
如果龋齿露髓，在直接盖髓或者牙髓切断术之间选择会有近似的相对低的活髓保存成功率，而即刻摘除牙髓和立刻封闭根管系统具有更好的预后。当然，活髓保存治疗后也可能失败，需要进一步进行根管治疗，具有稍微不太有利的边际成功概率。最终的治疗决定还是要遵从患者的意愿，要告知患者存在失败的可能性以及要进一步进行根管治疗。这样即使采取直接盖髓或者活髓切断术失败，治疗医生及其团队也能够得到患者的信任，进行下一步的治疗。
作者
OliverRehder博士
ZentrumfürZahn-MundundKieferheilkunde
PoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologie
KerpenerStraβe32
K?ln/德国
邮箱：oliver.rehder
uk-koeln.de稿源
本文摘自德国专业口腔杂志《Endodontie》，期刊;23(4):–
文献
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