感染牙髓的治疗方法
应急处理
一、开髓引流
二、切开排脓
三、安抚治疗
四、调牙合磨改
五、消炎止痛
根管治疗
适应证
⒈牙髓病
⒉各型根尖周病
⒊外伤牙
⒋某些非龋牙体硬组织疾病
⒌牙周-牙髓联合病变患牙
⒍因义齿修复需要
⒎因颌面外科治疗需要
⒏移植牙、再植牙
根管外科手术
根尖切除术
根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，
利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进根尖周病愈合的外科方法。
在根尖切除术的基础上还产生部分附加或其他手术，如根尖刮除术、折断根尖摘除术和根管倒充填术。
根尖倒充填术
根尖倒充填术是指由于根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技术。
根尖诱导成形术
根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，
用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。
根管治疗术
根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病首选的方法，
它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，
以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病或促进根尖病变愈合。
根尖解剖特点
01根尖周组织是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的组织结构。
包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等。
02除解剖性根尖孔，根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，这就是牙本质牙骨质界，
即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔约0.5～1mm。
这个部位就是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点。
此处亦称根尖基点，或称为根尖止点或尖台。
根管预备以此为终点，
从组织学上看，根尖预备因没有损伤根尖孔处的牙周膜，
使牙周膜新生牙骨质的生理功能免遭破坏，从而获得封闭根尖孔的治愈效果；
从物理学的角度看，施行根管加压充填时，由于根尖基点狭窄，能增高根管内压，
使根管充填材料能紧密地封闭根尖孔，避免超填。
根管治疗器械
概述
㈠分类
按照根管治疗的步骤可将根管治疗器械分为以下4类：
⑴开髓器械
⑵根管预备器械
⑶根管消毒器械
⑷根管充填器械
㈡型式
⒈手用器械和机用器械
⒉长器械和短器械
⒊器械的粗细
开髓器械
开髓应按照髓腔的解剖形态彻底揭去髓顶，不形成台阶或悬突，保证进入根管的直线入口。
常用的开髓器械包括高速和低速手机、各种裂钻和球钻。
一般情况下应以裂钻穿通釉质和牙本质进入髓室，然后用球钻沿穿髓孔去除髓顶。
根管预备器械
㈠根管探查器械
根管探查器械主要有光滑髓针和根管探针DG16。
光滑髓针的横断面一般为圆形，也可为三角形、四边形、六边形，表面光滑，
原设计用于探查根管口或探测根管，现多用于缠棉纤维制成棉捻，作为吸干根管或封药用；
根管探针DG16外形与普通探针相似，但尖端更尖而细，适合于探查根管口。
㈡拔髓器械
拔髓器械主要是倒钩髓针。
倒钩髓针可以去除牙髓组织或去除遗留在根管内的棉捻或纸捻。
倒钩髓针受压扭曲时，易于折断。
㈢根管切削器械
⒈不锈钢器械
⑴手用不锈钢器械
K型扩孔钻
K型扩孔锉
Kflex锉
Flex-O锉
Flex-R锉
H型锉
扩孔钻和锉的标准化：
每一器械的号码以器械尖端直径(D1)为准，乘以计算。
每一器械的刃部长16mm，刃部末端的直径(D2)一律比其D1大0.32mm，即所有器械的锥度是一致的。
器械的长度(柄和刃部)有21mm、25mm、28mm和31mm4种，但所有刃部均长16mm。
髓腔的开通
⒈开髓的部位
⒉洞口大小
⒊寻找根管口
根管预备
01根管预备是根管治疗术的关键步骤，根管治疗术成功与否很大程度上取决于根管预备的质量。
02根管预备的主要目的：
清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌及各种毒素；
根管扩大成形，
除去根管壁表层感染的牙本质、制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑的、锥形的根管；
冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑。
一、根管清理
二、根管成形
三、根管预备的方法
⒈标准法，亦称常规法，是常用的根管预备方法，
开髓后，清理髓腔，先测得根管工作长度。
根管的工作长度，是从切缘或牙尖到根尖止点的距离。
根管预备时要求器械从小号到大号逐号依次使用，每号钻或锉均要在根管内完全达到工作长度，
根管扩大到器械尖端附近几毫米处见到白色牙本质切屑后，再扩大2～3号器械为止，即至少达标准器械40号。
此法适应于直的或较直的根管，但不宜在弯曲根管使用。
因为随着器械直径增加，器械的韧性降低，这在弯曲根管就会造成一些常见的缺陷，
如台阶、根尖敞开和肘部、穿孔、根管偏移和牙本质屑栓形成以及因破坏了根管缩窄处而失去了工作长度等。
测定根管工作长度的方法：
⑴根管器械探测法
⑵X线透视或照片法
⑶根管长度电测法
⒉逐步后退法，适用于直根管和轻中度弯曲根管。
操作步骤：
⑴根尖段(根尖下1/3)预备
⑵根中段(根管中1/3)预备
⑶根冠段(根管上1/3)预备
⑷最后，用25号锉，锉平中、上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
根管消毒
一、药物消毒
二、超声消毒
三、微波消毒
四、激光消毒
五、临时封固
根管充填
根管充填的目的是将去除牙髓并经预备的空根管用一种密封材料充填起来以隔绝根管和根尖周组织的交通，防止再感染。
根管充填的目的和作用
根管充填的目的是封闭根管系统，以防止细菌进入根管系统造成根管的再感染和组织液进入根管成为残余细菌的培养基。
充填根管不仅仅是堵塞作用，还应该借助根充材料有缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，并促进根尖周病变的愈合。
根管充填的时机
一般认为根管预备和消毒后，如无自觉症状，无明显叩痛，无严重气味，无大量渗出液和无急性根尖周炎症状，即可充填根管。
反复封药往往效果不好。
根管充填方法
基本的根管充填方法包括侧压充填法、垂直加压充填法和热压充填法。
均为牙胶辅以根管糊剂进行充填。
⒈侧压充填法
01充填前首先要进行试尖，即按根管工作长度和所预备的根管大小选择一合适的主牙胶尖。
在牙胶尖上按根管工作长度做一记号，置根管内试合，
如果超过原来长度，则表示牙胶尖较细，可另行选用或将原来的尖端剪去一段再试合；
如果未到原来长度，则表示牙胶尖较粗，须另行选择；
直至牙胶尖长短和粗细合适为止。
02然后用扩孔钻或螺旋形根管充填器将糊剂送入根管内，将糊剂充满根管。
03将已选好的主牙胶尖插入根管，直至应到达的长度。
如果根管内尚未满，用侧压器侧压出空间加用一根或数根副牙胶尖，在原来的牙胶尖旁侧插入并压紧，
如此反复操作至根管紧密填塞，充填器不能再向根管深部插入为止。
用热器械将髓室内的牙胶尖末端切去，并擦净多余的糊剂，将洞充填。
⒉垂直加压充填法
适合于充分预备的根管，操作时先将一根非标准型牙胶尖的尖端剪去3～4mm，插入根管内，用热携带器将根管内牙胶软化，
垂直充填器加压充填使根尖1/3根管完全密合，再加入牙胶段，继续加热，充填直至完成。
疗效及评定标准
根管治疗术的疗效是指牙髓尖周病通过根管治疗术后，在一定的时间内，成功与失败，或其最后转归的评估。
㈠疗效评定的内容
根管治疗术疗效评定的内容应包括患者的主、客观症状、功能情况，以及X线表现等。
并发症及处理
㈠急性炎症反应
㈡器械分离于根管内
㈢髓腔穿孔
㈣器械落入消化道及呼吸道
㈤皮下气肿
㈥牙折
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