作者姓名：王淑芳，张练平
作者单位：医院口腔科，上海
通信作者：张练平，电子信箱：zhanglianp8
. 残障儿童是指精神或生理残疾，全部或部分丧失从事某种活动能力的儿童。他们大多无法像正常儿童一样完成日常的个人护理及参与社会活动，而他们所需的医疗服务也不同于正常儿童［1］。美国儿童牙科协会将此类人群纳入为特殊医疗需求儿童（childrenwithspecialhealthcareneeds，CSHCN），即患有任何身体、发育、精神、感觉、行为、认知或情感障碍等疾病，需要医疗干预和（或）特殊医疗服务的儿童。他们所患疾病可能是先天性的、发育性的或由于后天疾病、创伤及环境等原因所致［2-3］。CSHCN还包括一些局限于颅颌面的疾病（如牙釉质发育不全、牙本质发育不全和唇腭裂等）。尽管这些儿童可能没有表现出与残障儿童类似的身体或交流障碍，但他们的口腔医疗需求也不同于正常儿童［4］。对于CSHCN，我国暂无明确的统计分析，国内可查数据仅针对残障儿童，年第二次全国残障人抽样调查结果显示，全国约有0~14岁残障儿童万，占全部残障人口的4.66%，其中6~14岁残障儿童有万，占全部残障人口的2.96%［5］。年，Chi［6］报道，在美国约有18%的儿童（约万）需要特殊医疗服务。此外，由于生活水平和医疗保健水平的提高，在过去看来是急性或致命疾病的情况将逐渐转变为慢性、可控疾病，因此CSHCN数量将逐年增加［3］。据此，可以推测我国儿童特需医疗服务的缺口很大，需要得到更多的 残障儿童生活自理能力差、语言障碍、行动能力低，所以口腔卫生状况欠佳，尤其患龋情况严重［7］。年，曾晓莉等［8］对上海市名残障儿童龋病状况的调查结果显示，上海12~17岁年龄组残障儿童患龋率为48.86%、龋均为1.51，明显高于上海市12岁正常儿童的调查结果（患龋率为34.64%、龋均为0.64）。年，莫丹等［9］在玉林市对特殊教育学校共名学生中能够配合检查的名残障儿童进行口腔状况调查，分析结果发现6~12岁年龄段患龋率为69.89%、龋均为4.48，明显高于正常同龄儿童；但其龋齿充填率仅为1.43%，较正常同龄儿童低。
此外，牙外伤也是残障儿童常见的口腔疾病。Al-Batayneh等［10］研究显示，残障儿童牙外伤的风险也显著高于正常儿童，其中以单纯冠折最为常见。此外，大部分残障儿童的牙外伤未能得到及时有效的治疗，其原因一方面是由于监护人口腔健康意识淡薄，另一方面，难以寻求有能力、且有意愿为残障儿童提供医疗服务的医生和医疗机构。
3 残障儿童的口腔疾病防治挑战
3.1 财务障碍 残障儿童家庭医疗负担较重，需要保险机构、政府基金及社区服务的帮助和支持。残障儿童的家庭面临更多的照料负担、经济压力与精神压力。所以，建立健全医疗保险及社会福利制度，对于残障儿童的健康成长至关重要。医疗费用的报销是影响残障儿童口腔保健的主要因素［11］。医疗保险虽然在残障儿童的医疗保障中发挥了重要作用，但仍无法满足需求。且随着残障儿童成年后，医疗保险的覆盖范围可能会受到限制。这就需要政府、社会福利机构、公益基金及医疗机构的协作，来帮助残障儿童家庭克服财务障碍［12］。此外，社区医疗服务机构应帮助残障儿童做好疾病的早期预防、早期发现和早期治疗，有助于帮助残障儿童家庭降低或规避终末期疾病所带来的高额医疗费用的发生风险［13］。
3.2 沟通障碍
3.2.1 医生与残障儿童之间的沟通障碍 有效的沟通至关重要，对于听觉障碍的儿童，可通过书面材料、唇语及肢体语言等方法实现有效沟通［14］。其中，肢体语言沟通尤为重要，其是指应用肢体语言来传递信息的一种体态语言。肢体语言虽非语言因子，但具有可视性、真实性。研究表明，护理过程中对残障儿童及其家长面带微笑，可消除儿童紧张情绪，增加儿童对护理人员的亲切感和信任感［15］。
3.2.2 残障儿童医疗团队内部的沟通障碍 残障儿童的临床主诊医生、口腔医生、护士、康复理疗师及儿童家长之间通常缺乏持续、有效的沟通。这可能是由于很多残障儿童父母，甚至部分残障儿童的临床主诊医生，虽然非常 此外，随着残障儿童的年龄接近成年，也将导致他们获得口腔保健服务的难度加大［20］。目前，国内外的儿童口腔医疗服务均有年龄限制，超过14岁的需要转至成人诊疗科室。现非常缺少可以为残障儿童和残障人提供医疗服务的口腔医护人员［3，21］。
4 残障儿童的口腔疾病防治建议
4.1 诊前评估 在残障儿童就诊前就需要进行初步的沟通，以获取儿童的基本信息，根据这些信息来确定儿童所需诊疗时间，以及相关辅助人员和设施的配备需求。与残障儿童家长或监护人沟通，了解其他可能需要的个性化服务需求，以便在就诊前做好充分的准备工作［22］。
4.2 问诊与检查 熟悉残障儿童的病史对于及时处置口腔疾病诊疗中可能发生的并发症至关重要。主诉、现病史、住院/手术史、麻醉史、当前用药、过敏史、家族史、口腔疾病史及家庭一般状况都需要全面掌握。由于许多残障儿童可能存在感知能力障碍，会使口腔诊疗工作的开展非常困难，因此口腔医生在病史整理时就应考虑这些因素，并提前准备残障儿童所需的特殊护理技术和设施。若残障儿童或其家长无法提供准确的信息，则可能需要向其临床护理人员及主诊医生进行咨询。必要时应就诊疗过程中所需药物、镇静剂、全身麻醉及束缚装置等方面向残障儿童的临床主诊医生咨询。残障儿童每次就诊时，应查阅病史并及时更新，记录近期新发疾病或外伤以及临床用药的变化。应该对残障儿童进行全面的头面部、颈部和口腔检查［23］。还应该进行龋齿风险评估。龋齿风险评估提供了一种在特定时间点对龋齿风险进行分类管理的方法，因此，应定期评估个人龋齿风险状况的变化。此外，还应包括牙外伤和牙周病风险评估。基于这些风险评估及儿童的口腔健康需求，制定个性化的预防计划和治疗方案，包括随访时间表。最后，向残障儿童及其家长和护理人员提供口腔检查结果的小结和具体的治疗建议。此外，在诊疗过程中如有任何重大发现，应及时告知残障儿童家长及医疗团队中的其他人员［3］。
4.3 知情同意 所有残障儿童在接受口腔治疗前，必须签署知情同意书，知情同意书可由残障儿童的代理人签署，代理人包括残障儿童的至亲、近亲及合法的监护人。知情同意书应通过签名的形式妥善记录在口腔诊疗的病历中［24］。
4.4 医患沟通 与正常儿童一样，对残障儿童进行治疗时，沟通至关重要。口腔医生首先应尝试与残障儿童直接交流，可配合使用手势、模型、绘本等增强性交流方法。此外，家长的作用也极其重要。在诊疗过程中，可请家长在一旁陪伴，一方面可帮助安抚儿童情绪，另一方面医生可在口腔检查和治疗时向残障儿童和其家长同时宣教口腔保健知识。如此可以帮助残障儿童及其家长详细掌握病情，提高口腔健康意识，掌握正确有效的口腔保健方法，并鼓励家长积极参与到儿童日常的口腔保健活动中［18］。
4.5 行为诱导 残障儿童的行为诱导较为困难［25］。由于牙科焦虑症或对口腔保健缺乏了解，残障儿童多表现出抵抗行为。这些行为会影响口腔治疗的安全实施。在残障儿童家长的帮助下，大多数残障儿童都可以接受常规口腔治疗。如行为诱导失败，可考虑使用镇静或全麻下治疗。
4.6 残障儿童常见口腔疾病的防治建议
4.6.1 龋病 需要帮助残障儿童养成良好的口腔卫生习惯，引导残障儿童正确有效地刷牙。由于残障儿童通常对口周及口内的刺激敏感，所以大多抗拒刷牙。对于这种情况，在刷牙前可先采用适应性训练，即用手指在残障儿童口周缓慢抚摸，给予轻刺激，适应后再将手指移入口中。此外，在刷牙之前，可先用棉签和湿纱布清洁牙面，如无法耐受含氟牙膏，可使用含氟漱口液。刷牙时一定要充分保护唇和黏膜，以免残障儿童感到疼痛。对手指残疾和运动机能障碍的儿童，可以使用特制的牙刷，以方便握持。电动牙刷和牙线的使用可提高残障儿童的依从性。
此外，必要时可采用非致龋性饮食，以长期预防龋病［26］。如残障儿童因医疗需要，要增加摄入富含碳水化合物的饮食时，口腔医生应提供干预策略或预防措施，以降低龋病风险。同样，应审查残障儿童使用药物的不良反应（如口干症、牙龈增生等）。窝沟封闭和局部氟化物的应用可有效降低残障儿童龋病风险［27］。在龋齿充填时，可使用能够释放氟化物的玻璃离子聚合物等材料进行临时治疗性修复［28］。
4.6.2 牙周病 在残障儿童患有牙周病时，洗必泰漱口液对于改善残障儿童牙周状况可发挥一定作用。对于可能会吞咽漱口液的残障儿童，可使用牙刷涂抹洗必泰漱口液［29］。患有重度牙周病的残障儿童，可能需要2~3个月进行1次检查，必要时应更加频繁地进行临床随访。对于患有侵袭性牙周炎的残障儿童，应及时转诊给牙周专科医生进行评估和治疗。
4.6.3 牙外伤 残障儿童牙外伤高发，需要特别 在残障儿童口腔疾病防治工作中，应尽力为残障儿童创造舒适、无障碍的就医环境。对于初次就诊的儿童，工作人员不应急于开始临床治疗，而应该先做好口腔卫生宣教。在治疗计划的制定中需要充分考虑残障儿童个体情况，逐步增加治疗量。若残障儿童在治疗中表现出不配合和抗拒的行为，应立即停止操作。可通过增加就诊次数和每次就诊时间，让残障儿童逐渐适应，减少就诊恐惧，为后续治疗奠定基础［18］。
对于一些特殊情况，如在残障儿童的口腔急症处理中（急性牙髓炎、根尖炎、牙外伤、脱臼及软组织挫裂伤等），必要情况下可采取束缚治疗。但前提是务必得到家长的理解、帮助和必要的承诺。同时，也要向残障儿童家长充分说明治疗的必要性、治疗步骤及存在的风险［30］。当束缚治疗不可行时，可选择镇静或全身麻醉。
综上所述，我国残障儿童口腔健康状况不容乐观，应当引起重视。残障儿童的口腔保健工作中面临着财务压力、沟通困难及临床医疗资源匮乏等多重挑战，需要政府、社会福利机构、社区服务及医疗机构的支持和协作，以保障残障儿童能够享有相应的口腔保健服务。在对残障儿童的日常口腔保健工作中，口腔医护人员要加强对残障儿童家长的口腔健康教育，提高其口腔保健意识。此外，需要重点
