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陈正
希望跟跟多的医生一起交流一起进步
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患者：女53岁，因“左下后牙咬物不适，食物嵌塞1+年”求诊
检查：38牙前倾阻生，37牙远中邻面深龋坏，X-RAY示：龋坏穿髓？扣（+），1度松动。
诊断：38前倾阻生，37慢性牙髓炎？
诊疗计划：38拔除，37根管治疗后冠修复（或者嵌体）
好了，进入正题，记得不知哪位大V医生说过：做根管，尤其是疑难根管，如果修禅一样，首先要心中了然，然后要有耐心。。。
术前片，可见37远中邻面由于38的挤压以及长期的食物残渣堆积已经有明显的龋坏（第一次重点都在38牙上去了，拔了38之后回头来看，心里咯噔了一下，37根管貌似是倒Y形的，而且根管分叉的地方比较靠近根方，顺便吐槽一下这种便携式牙片机效果太差了）
第二周复诊的时候，有了之前看片的大致印象，揭全髓顶之后果然只有一个根管口，刚开始用10号K挫只探及1个根管，初步疏通后，估计应该是近舌根管。然后预弯扩锉针后小心四周探索，运气不薄探到了第2个根管，只是每次进去的时候都要好小心避免进入之前的根管，用M3预备到，然后心中暗暗得意，37双根管还是很常见，而且这种共用一个根管口，分叉较深还是被我搞定。
在试尖的时候遇到了一个问题，一个的大锥度牙胶尖塞进去之后，根管口就完全被堵死了，无法插第二个牙胶尖，没办法，只有用15号的K挫试尖。试尖片一出来如上图，头一下就大了，原来两个都是近中根，远中根还没有找到！而且从片子上看，远中根跟近中两个根管共用一个根管口，相当于上端一个根管口，往下延伸接近3-5mm后再分为3个根管！没有放大镜，没有显微镜，只有口镜，只有一个直径约1mm的共同根管口，而且远中根管口由于相较于共用根管口过于远中，无法探及。。。
最后没有办法，小心翼翼的用最小号的倒锥钻沿着共同根管口继续往下扩大根管口，再往下走了约2mm后，终于探及了远中根管，那一刻的成就感不提了!正想一鼓作气扩挫根管，阿姨摆手受不了，张了两个小时的嘴，实在张不住了。无奈之下只有鸣金收兵，冲洗，封药。
第三周复诊，一来先兴致勃勃的先把远中根找到，然后扩挫到，在试尖的时候还是，还是只能用15号K挫试尖，尽管我已经尝试了各种角度，想要把K挫分别插到3根管里面去，但是显然还是我想多了，最后还是只显示了近舌和远颊根管，另外一个自以为插进去的针还是在远颊根管里。没办法只有相信根测仪了，然后按部就班准备充填，充填的时候遇到一个问题，配套的大锥度牙胶尖插进一个根管就挡住了其他的进入通道。没有办法，我只能完成一个根管的充填后用最小的烧匙烫断，然后清理根管口，再用机括挫找到第二个根管，去除根管口的障碍物然后冲洗隔湿、消毒干燥再充填第二个根管，然后再来一次完成所有根管的充填。
好了这是最后的充填片，话说M3还是性价比很高的机用扩，很适合基层医生。
最后，小结一下：
一自己下来查了一下文献：1.下颌第二磨牙牙根形态：双根型52.3%，三根型4.6%，融合根42%（不知道还有1.1%去哪里了，可能属于不好分类的）2.双根型的下颌第二磨牙可能出现3根管，即近中为双根管（31.1%），远中为单根管。对于双根型的根管根管弯曲度
较大，根管治疗难度较大。结合该病例来看，这个也属于双根型3根管的，只是近中根与远中根分叉的位置过于靠根方
二做根管的时候一定不能急躁，要用小号的搓反复轻探根管，摆正心态做好长期战斗的准备。
三基层医生没有显微镜，没有CBCT，但是根测仪，牙片机一定要有，拿不准的可以多拍几次，换着角度拍，在这个病例里面因为可以从牙片看出根分叉很靠近根方，所以我才敢往下扩大根管，不然就很容易底穿。
最后，本来想拍点口内照片的，结果实在是太难取相了，也没有内窥镜，只有作罢。（也没有用橡皮障，唉），这个阿姨解决了痛苦之后说上面也有一颗牙不舒服，一拍片
看到这个根管的Y字，好嘛，阿姨，您的牙果然有性格！（口水话太多，见谅哈）
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