乳牙龋病是最常见的儿童口腔疾病之一，当其继续发展时，可能造成牙髓感染。根据其牙髓感染程度不同，采用的牙髓治疗方式也有所差异。本文就乳牙的牙髓治疗进行综述。
关键词：乳牙活髓保存治疗牙髓摘除术
龋病是一种细菌感染性疾病，能够引起牙齿结构的破坏，当其累及并透过牙本质时就会有牙髓感染的可能。随着疾病的持续发展，牙冠组织结构大部分被破坏，最终导致根尖周病，造成乳牙早失。乳牙早失不仅会影响患儿的咀嚼及美观功能，还会导致后期错牙合畸形的发生。因此，牙髓治疗是保证牙列完整性的一种较为重要的方式。根据牙髓活力及受感染情况，可以将乳牙的牙髓治疗分为活髓保存治疗和牙髓摘除术［1］。
1活髓保存治疗活髓保存治疗是指当牙齿发生龋损或受到外界刺激时，维持受损牙髓组织活性的治疗方式，目的是刺激修复性牙本质生成，保留健康牙髓组织并维持牙髓活性，从而保存牙齿正常生理功能。对于无牙髓炎症或可复性牙髓炎的患牙，治疗预后取决于以下3个因素：（1）感染源是否完全清除；（2）所用生物医学材料是否能够诱导牙本质再生；（3）冠部是否得到严密封闭以防止微渗漏及细菌再进入。根据牙髓是否暴露及感染程度，可将其进一步细分为乳牙间接牙髓治疗、直接盖髓术和乳牙牙髓切断术。
1.1间接牙髓治疗其原理是尽可能减少深层牙本质中的细菌数量，通过修复材料的严密封闭使残留细菌失去活性达到保护牙髓不受感染的目的。主要用于深龋近髓但无牙髓变性症状的乳牙。在大多数学者提倡二次去腐治疗患牙的同时，尚有学者仍坚持一次法（一次性尽可能去除龋损组织，之后进行永久修复）完成修复过程。
Maltz等［2］研究发现，当大部分龋损组织被去除后，细菌数量会大幅度减少，随着时间的延长以及覆盖于剩余牙本质表面的盖髓材料和充填材料的严密封闭，牙髓感染的机会也会降到最低。并且他们通过临床试验随访19～30个月后发现，一次法成功率为95.45%，高于二次法的80.85%。Innes等［3］研究发现，在治疗无症状深龋患牙时，生物性治疗（不完全去除龋损组织）与完全去除龋损组织的治疗方式相比，在患牙发生牙髓感染和保存时间方面并无显著差异，但不完全去龋可明显减少露髓发生率，降低了76%的露髓风险。因此，国内外很多专家建议在治疗深龋患牙时行不完全去龋法以达到保存患牙生物学功能的目的［4］。
有报道称，乳牙间接牙髓治疗成功率可高于90%［5］，但由于所使用的盖髓材料不同，成功率也会有所差异。LeyeBenoist等［6］通过随机临床试验比较矿物三氧化物凝聚体（MTA）和氢氧化钙类药物（Dycal）作为盖髓材料盖髓后修复性牙本质形成的厚度，间接比较二者性能。3个月时，MTA和Dycal作用下，修复性牙本质厚度分别增加0.mm和0.mm，成功率则分别为93%和73%；6个月时在两种材料作用下，修复性牙本质厚度分别为0.mm和0.mm，成功率则分别为89.6%和73%。George等［7］也进行了同样的研究，且同样认为MTA的效果较Dycal为佳，更加适用于间接牙髓治疗。但MTA仍具有许多缺点需要改进，过长的硬化时间造成临床治疗的不便、操作上技术敏感性较高、价格过于昂贵及可能会使牙齿变色等问题都造成MTA临床应用上的限制，使得其临床普及率目前并不高。Dycal目前仍然是间接牙髓治疗中最常见的材料。
1.2直接盖髓术是指通过将生物材料覆盖于暴露牙髓的表面，促进穿髓孔处修复性牙本质形成，从而达到保护牙髓的目的［8］。直接盖髓术是最传统的治疗方法之一，适用于机械性露髓或外伤露髓患牙，且露髓孔小于1mm，牙髓活力正常，无任何牙髓变性症状或体征。
但直接盖髓术一般不推荐用于乳牙。虽然有氢氧化钙应用于各种活髓治疗术的成功病例报道［9-10］，且氢氧化钙可以诱导牙本质桥的生成，但组织学研究显示其诱导生成的牙本质桥并不完整且多孔洞；同时由于氢氧化钙的高溶解性，其与牙本质间缺乏黏着性，无法提供良好封闭性以抵抗细菌的微渗漏，后续发生细菌再侵入的风险极高。还有学者认为，未分化的间充质细胞被盖髓材料刺激后会分化为破牙质细胞，导致根管内吸收，增加牙根断裂的可能［11］。
1.3乳牙牙髓切断术是指将冠部已经受到感染的牙髓切除，通过牙髓切断药物保存根部牙髓组织活性，进而保存患牙。它是无症状深龋露髓患牙的一种重要治疗方式，其临床成功率可达83%～%［12-16］。由于所使用的牙髓切断药物不同，成功率会有所差异。近年来，人们对牙髓切断术的研究越来越多，有非药物性的，如激光法牙髓切断术；有药物性的，如甲醛甲酚（FC）、硫酸亚铁（FS）、氢氧化钙制剂、戊二醛（GA）、MTA、次氯酸钠（NaOCl）、骨形成蛋白（BMP）等。根据治疗目的的不同，又可将牙髓切断术分为3个类型：失活、保存和再生疗法。
失活即使牙髓断面上层牙髓组织发生坏死，而其下方存留组织保持活性，可选用FC、GA等药物以及激光牙髓切断术等。据报道，FC成功率为70%～98%，一直是牙髓切断术中的常用药物，但其刺激性也较大，且FC具有半抗原性，可能导致根尖周及牙周组织的免疫反应。也有学者质疑FC的全身性作用，如潜在致癌性、细胞毒性等，这些均限制了其广泛应用［17］；但Milnes等［18］通过对甲醛药物动力学和致癌性的研究表明，在乳牙牙髓治疗中小剂量FC的致癌性可以忽略不计。GA是一种组织固定剂，由于它具有刺激性小、毒性低的特点，因而被作为FC的替代药物。Havale等［19］对FC、GA和FS的牙髓切断临床效果进行比较，三者临床成功率分别为86.7%、%和96.7%，影像学成功率分别为56.7%、83.3%和63.3%，因此认为GA在牙髓切断术中是较为满意的FC替代药物。
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