作为一个根管治疗医生，你认真了解过牙髓病、根尖周病的发病机制吗？从事临床30年的医学博士薛明强调，这可是做好根管治疗的前提，那么现在就来借一张图“温故而知新”。
细菌刚开始造成较深的龋洞，过一段时间会穿通髓角，侵入根管系统，早期的细菌侵入导致牙冠髓的坏死，根髓依然有活力；若得不到控制，就会侵入到根管深部甚至根尖的三分之一，接着细菌的大量繁殖会释放毒素和各种致炎因子，从而激起机体的免疫反应，比如引起巨噬细胞分泌各种细胞因子的参与，它们的作用机制不一样，但导致的最终结果是造成破骨细胞活跃进而破坏骨板，临床表现是影像中根尖有低密度影。
骨板的破坏发展到一定程度会从骨皮质最薄的地方穿出，称为窦道，也就形成了慢性炎症；若牙周膜里残留有马拉色上皮剩余，在炎性因子的刺激下增殖形成上皮衬里，就会出现感染性的带状囊肿。
可以看出，牙髓病、根尖周病所有的临床表现都来自于细菌侵入，所以根管治疗临床操作要达到的目的是：显著性降低根管内细菌的量，切断细菌的营养来源；彻底杀灭细菌、灭活毒素，根除生物膜；创造一个不利于细菌生存的空间环境。
那么，根骨治疗难吗？你是否操作过下图的病例：
根管治疗的失败案例很多都来自于下颌的第二磨牙（下7），因为这颗牙多半有C型根管的可能性，形态复杂，有很多狭区和不规则的区域。
因此，有效控制感染会遇到很多阻碍。如何把复杂问题简单化呢？你需要这一套规范的操作流程！
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第一步：诊断、难度评估、病例选择
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如图案例为一例转诊病人，医生要求拆掉5和6的桩核冠进行根管再治疗，但病人的主诉是自发痛、夜间痛，而再治疗的病例一般不会出现如此剧烈的疼痛。观察箭头的地方，发现上7的近中龋坏，龋洞穿透髓腔引起感染，牙髓炎伴有根尖炎，患者的自发疼痛多半跟上颌7的感染有关。
开髓之后发现，上7复合树脂的充填不规范，一大块膏状树脂发生了聚合收缩，更糟糕的是前一次治疗的医生没有使用成形系统，造成了牙龈乳头的损伤甚至牙槽骨基顶的吸收。
可见，正确的诊断多么重要，它直接影响后期操作的正确性。
接下来就是对难度进行评估。图示案例中，一颗牙出现了钻道穿孔，另一颗欠充，欠充下可能会形成较大的台阶，根管也没有做到完全疏通，遇到类似案例首先需评估现有条件是否可以完成，如有无显微镜看清楚，有无超声纠正这个台阶，桩道穿孔有没有irootBP做修补等，如果不能不要强做。
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第二步：麻醉、橡皮障及假壁
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操作中第一个很重要的步骤是疼痛控制，无痛治疗是临床最基本的要求，同时关系到诊所的声誉。关于麻醉，尽量不做阻滞麻醉，尤其是下颌6/7，文献报道其失败率可达80%以上，推荐熟练掌握牙周膜注射和髓内注射，尽量少用或不用失活剂。
下一个步骤，安放橡皮障，其重要功能不是简单隔湿而是防止冠方非优势的真菌如粪肠球菌（对次氯酸钠、氢氧化钙都不敏感且耐碱）的侵入，使每一个临床步骤都完成得干净、舒适。
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第三步：开髓、髓腔入路、
根管口定位、直线通路
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做完准备工作，开髓进入髓腔。建立正确的髓腔入路是重要而必要的，开髓时要参考根管口在颌面的体表投影，把髓腔打开建立直线的髓腔入路，如图的白色部分要刷成漏斗型，对于没有CT等辅助设备的医生不要微创，按照标准流程去做，因为如果有牙本质肩领的存在，很可能在疏通时出台阶，或由于弯曲导致应力集中造成器械折断，甚至切削的碎屑不能顺着根管排出。
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第四步：工作长度确定、光滑的通路
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准确的工作长度是成功关键，建立直线入路后，直接测往往会有0.5-1mm的误差，而使用三代以上具有多频技术的电子根测仪准确度非常高，可以充分信赖。
光滑的通路也越来越受到重视，利用机用通路锉将根管口到根尖孔这一段做成光滑的通路，可降低镍钛器械的摩擦力，提高使用寿命，同时降低偏移、断针、台阶的风险。
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第五步：根管机械预备
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若为中切牙牙外伤，由于牙根比较粗大、直，又没有微生物侵入，用不锈钢或镍钛器械差别不大。若为图示又细又弯的根管，根尖有个小S，且其对应骨板有破坏，说明根尖有炎症，要想把这样的感染控制住，不锈钢器械就很难做到了，因为它需要将根尖预备出足够的宽度和锥度，所以感染根管里镍钛器械有更大的优势。
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第六步：化学预备、超声、激光
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如图，根尖部有很多复杂的解剖结构，最好的镍钛器械也只能刮掉其中的50%-60%，其它区域便必须依靠化学预备。
目前为止，国际主流、唯一不可替代的是次氯酸钠液体，它最重要的功能是短时间可以杀灭细菌，尤其针对根管内有机物，它还具有组织溶解性，怀疑根管内有残水的时候用化学预备可以解决。
液体EDTA不是用来处理钙化不通的根管，它最主要是清除根管内壁的玷污层无机物。
第三个国际公认的冲洗液是氯己定，可阻止冠方微渗漏，改善混合层粘接的稳定性，对于复杂感染或再感染中末推荐使用，但并不作为常规方法。
酚和醛类的药物，内在毒性大于抗菌性临床上已停止使用，尤其很多医生无法正确使用，会导致药物性根尖周炎。一些基层医生不得不使用时，一定注意是把欠饱和的FC棉球放在髓腔利用其挥发性消毒。
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第七步：诊间封药
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目前诊间封药只有高PH值的氢氧化钙。
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第八步：根管充填
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根管充填的方法主要有冷牙胶侧方加压法、热牙胶垂直加压法。C型根管更适合热牙胶充填，热牙胶优势是效率高、可形成团块将没有消除的感染源有效地包满一部分，对根管不规则的区域达成三维有效充填。
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第九步：髓腔处理对接修复体
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做完充填，需把冠方严密封闭，可采用复合树脂直接粘接或各种嵌体、桩核冠，不仅为了保护牙尖，防止劈裂，更是防止冠方微渗漏引起的再感染。以修复为导向的根管理念强调设计根管治疗就要想到如何设计修复体。
课后，薛老师耐心地对讨论区每一位学员的发言、疑问做了一一回应，你将听到断针如何应对、急性根尖周脓肿是否要开放、如何有效拔髓、次氯酸钠的浓度如何合理选择、无显微镜如何去找钙化根管口、单纯使用氯己定效果如何、单支锉预备操作等各类问题薛老师的认真解答。
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