本文原载于《中华口腔医学杂志》年50卷12期
摘要目的评估三氧化矿物凝聚体（mineraltrioxideaggragate，MTA）牙髓切断术治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎的临床效果，为年轻恒牙不可复性牙髓炎的治疗提供新思路。方法选取北京大学口腔医学院·医院儿童口腔科就诊的26例患者，对其临床诊断为不可复性牙髓炎的26颗年轻恒牙应用MTA作为盖髓剂，根据切断牙髓部位的出血情况行部分或全部冠髓切断，术后1年随访，通过临床和X线片检查评估治疗效果。结果术后1年，4例患者失访，其他22例患者（共计22颗患牙）进行了复查。22颗牙中20颗牙判为治愈或有效，临床成功率为91%（20/22）；13颗牙在X线片上可见钙化桥，钙化桥形成率为65%（13/20）。结论MTA牙髓切断术是治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎的有效方法，但长期疗效还需进一步观察。
牙髓切断术是治疗年轻恒牙外伤性露髓、无症状的龋源性露髓或可复性牙髓炎露髓的有效方法，其特点是仅去除感染的冠髓，保留未感染的根髓，使牙根长度和根管壁厚度增加，牙根可以继续发育。但对于不可复性牙髓炎，尚无明确的治疗指南。传统的治疗方法是去除感染根髓后做氢氧化钙根尖诱导成形术。成功的根尖诱导成形术可使根尖继续发育，但由于去除了大部分根髓，牙根侧壁没有牙本质继续沉积，根管壁薄，继发根折的风险性高。而且根尖诱导成形术操作复杂，治疗周期长，一些患者因不能耐受只能放弃治疗。因此，治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎是儿童口腔科的难题。
国际上发表过采用氢氧化钙盖髓剂进行部分冠髓切断术或全部冠髓切断术治疗不可复性牙髓炎的病例报告。由于生物相容性更好的盖髓剂，如三氧化物矿物凝聚体（mineraltrioxideaggragate，MTA）和富钙混合物（calciumenrichedmixture,CEM）等的广泛应用，采用保存活髓的方法治疗恒牙不可复性牙髓炎是国际上的热点。牙髓切断术治疗恒牙不可复性牙髓炎的临床研究逐渐增多，但其中针对年轻恒牙不可复性牙髓炎治疗的临床研究较少。本研究采用纵向观察的方法，评估以MTA作为盖髓剂的牙髓切断术治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎的临床效果，为年轻恒牙不可复性牙髓炎的治疗提供新思路。
1资料与方法本研究获得了北京大学医院生物医学伦理委员会的批准（PKUSSIRB-）。
1．研究对象：北京大学口腔医学院·医院儿童口腔科就诊的6至14岁儿童，因深龋、牙外伤或畸形中央尖折断等原因造成不可复性牙髓炎的年轻恒牙，纳入和排除标准如下：
（1）纳入标准：①年轻恒牙，是指Nolla分期处于7、8、9期的牙齿，即：Nolla7期为牙根形成1/3；8期为牙根形成2/3；9期为牙根接近形成，根尖孔未闭合。②有不可复性牙髓炎的诊断指征，有自发痛、夜间痛、冷热刺激后持续性疼痛或咬合痛病史；临床检查有叩痛或牙髓温度测可引发持续疼痛；X线片检查根尖区牙周膜间隙正常或增宽，或有小面积低密度影。③开髓后判断牙髓状态，有出血，可见成形的牙髓，切除部分冠髓或全部冠髓后5min内可止血。④患者身体健康，患者和家属均同意参加本项研究。
（2）排除标准：牙髓坏死或弥漫性牙髓炎严重累及根髓；治疗中牙髓切除至根管口5min左右仍不能通过冲洗和棉球压迫止血者。
2．治疗过程：
（1）操作方法：含1∶肾上腺素的4％阿替卡因局部麻醉患牙，橡皮障下去净腐质，出现露髓孔，观察牙髓状态和出血情况。无菌高速金刚砂球钻切除露髓孔下2~3mm牙髓，用2.5％次氯酸钠10ml冲洗，湿润的无菌棉球轻压5min内止血；如不能止血则切除牙髓至根管口，2.5％次氯酸钠10ml冲洗，湿棉球止血。止血后放置2~3mm厚MTA（ProrootMTA,Densply，美国），用光固化树脂材料（lime-lite,Pulpdent，美国）垫底，复合树脂（filtek,3MESPE公司，美国）修复。
（2）复查：术后2周及3、6、12个月复查。临床检查包括：临床症状是否消失，牙齿叩诊、松动以及牙龈情况。在术后3、6和12个月拍摄平行投照根尖X线片，观察根尖周组织情况、牙根是否继续发育以及是否有钙化屏障形成等。
3．疗效评价：通过临床和影像学检查评估术后疗效。治愈和有效计为临床成功病例，无效计为临床失败病例。
（1）治愈：患者无自觉症状，临床检查牙齿无叩痛，松动度同正常牙齿，牙龈无红肿、瘘管。X线片显示无根尖周病变，牙根继续发育。
（2）有效：患者无自觉症状，临床检查牙齿无叩痛，松动度同正常牙齿，牙龈无红肿、瘘管。X线片显示原有的根尖周病变缩小，牙根继续发育。
（3）无效：患者有自觉症状；或临床检查牙齿有叩痛或异常松动，牙龈出现红肿或瘘管等；或X线片显示术后新出现病变；或术前原有根尖周病变未缩小甚至扩大；或牙根停止发育。
临床复查和放射片检查结果评价由2名主治医师完成。每位检查者评价放射片1次，间隔2周再次进行评价，最后确定结果。对评价不一致的病例检查者进行讨论直至达成一致。
2结果1．患者一般情况：见表1。本研究纳入符合标准的患者26例，男15例，女11例，平均年龄（9.8±2.4）岁（6.1~15.4岁）。包括切牙3颗、前磨牙4颗、恒磨牙19颗，共26颗患牙。其中3颗牙伴牙龈肿痛，X线片显示有明显的根尖周病变。治疗过程中，对12颗磨牙施行了部分冠髓切除术；其余均为全冠髓切除术。
2．术后2周：26例患者均进行了复查，25颗临床症状消失，无叩痛、松动、牙龈红肿或瘘管等表现；1颗双尖牙仍有叩痛，该牙在术后1个月因出现持续自发痛，判为失败病例，因该牙根发育为Nolla9期，改做根尖诱导成形术。
3．术后12个月：复查时4例患者失访，1例术后1个月失败，其他21例患者进行了复查。18颗患牙经临床和影像学检查被评价为治愈，2颗患牙被评价为有效。1颗做部分冠髓切断的患牙无不适症状，临床检查时有叩痛，X线片检查显示根尖周病变扩大，被评价为无效。术后1年治疗成功率为91%（20/22），其中10例部分冠髓切断病例中9例评价为成功，12例全部冠髓切断病例中11例评价为成功。
评价为治愈或有效的20颗牙，在X线片上均可见牙根继续发育，根尖孔缩小，根管壁变厚；其中有13颗牙可见明显的钙化桥；未见有弥漫性根管钙化的牙齿。
4．典型病例：
（1）病例1：患者女性，7.8岁，因左下后牙自发痛、夜间痛1周就诊。临床检查：深大龋洞，叩痛，不松动，牙龈无异常，冷测刺激痛且持续。X线片示牙根发育9期，根尖周膜增宽。诊断：不可复性牙髓炎。治疗：全部冠髓切断术。术后1年复查患者无不适主诉，临床检查未见异常，根尖X线片示髓腔充填体下方无明显钙化桥形成，牙根增长，根管壁增厚，根尖闭合，计为治愈（图1）。
图1不可复性牙髓炎患者术前及术后1年根尖X线片A：术前根尖X线片示牙根发育9期，根尖周膜增宽；B：术后1年复查时根尖X线片，示髓腔充填体下方无明显钙化桥形成，牙根增长，根管壁增厚，根尖闭合，计为治愈
（2）病例2：患者男性，9.4岁，因左下后牙自发痛、咬合痛1周就诊。检查示深大龋洞，叩痛，不松动，牙龈无异常，冷测刺激痛且持续。X线片示牙根发育9期，根尖周膜清晰。诊断：不可复性牙髓炎。治疗：部分冠髓切断术。术后6个月复查，临床检查未见异常，根尖X线片示牙根增长，根尖孔缩小。术后1年临床检查未见异常，根尖X线片示髓腔充填体下方钙化桥形成，牙根增长根管壁增厚，根尖闭合，计为治愈（图2）。
图2不可复性牙髓炎患者术前及术后6个月、1年时根尖X线片A：术前X线片示牙根发育9期，根尖周膜清晰；B：术后6个月X线片示牙根增长，根尖孔
（3）病例3：患者男性，6.3岁，因左下后牙自发痛、肿痛2周于外院予开髓开放1周。就诊时检查示深大龋洞，开髓洞中可见棉球，取出棉球可见暗红色牙髓，牙齿叩痛、不松动，牙龈略红肿。根尖X线片示牙根发育为8期，根尖周低密度影。诊断：不可复性牙髓炎。治疗：全部冠髓切断术。术后6个月复查，无不适主诉，临床检查未见异常。X线片示髓腔充填体下方钙化桥形成，根尖周阴影部分消褪，牙根增长，根管壁增厚。术后1年复查临床缩小；C：术后1年X线片示髓腔充填体下方钙化桥形成，根管壁增厚，根尖闭合，计为治愈检查未见异常，X线片示牙根继续增长，根尖孔缩小，根管壁增厚，根尖周阴影继续减小，计为有效（图3）。
图3不可复性牙髓炎患者术前及术后6个月、1年时根尖X线片A：术前X线片示牙根发育为8期，根尖周低密度影；B：术后6个月X线片示髓腔充填体下方钙化桥形成，根尖周阴影部分消褪，牙根增长，根管壁增厚；C：术后1年X线片示牙根继续增长，根尖孔缩小，根管壁增厚，根尖周阴影继续减小，计为有效
3讨论应用氢氧化钙牙髓切断术治疗恒牙不可复性牙髓炎曾有少数病例报道。Mejare和Cvek[对6～15岁儿童的6颗术前有疼痛史、X线片检查见根周膜增宽或根尖有病变的患牙，采用氢氧化钙部分冠髓切断术治疗，4颗获得成功。Teixeira等对6至16岁患者的41颗龋源性露髓、伴或不伴疼痛或根尖病变的下颌恒磨牙，采用氢氧化钙全部冠髓切断术治疗，成功率为82.9%（34/41）。与氢氧化钙盖髓剂相比，MTA具有良好的生物相容性和封闭能力，能诱导牙髓细胞增殖，能更快形成厚且缺陷更小的钙化桥，维持牙髓健康，减少牙髓炎症。应用MTA作为盖髓剂，可提高治疗成功率。Witherspoon等报道19颗患不可复性牙髓炎的年轻恒牙，全部冠髓切断治疗后19.7个月复查，18颗牙齿获治愈和好转，仅1颗治疗失败。另一项研究比较MTA和CEM两种盖髓剂用于因龋露髓年轻恒牙的全部冠髓切断术，结果无论是否有术前疼痛症状，术后1年均有牙根的继续发育。本研究使用MTA牙髓切断术治疗不可复性牙髓炎，1年成功率为91%，初步显示此方法可用于治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎，为年轻恒牙保存活髓治疗提供了新的临床选择。
Eghbal等报道，采用生理盐水冲洗，以MTA作为盖髓剂的全冠髓切断术治疗恒牙不可复性牙髓炎，术后2个月拔除患牙行组织病理检查，发现所有标本均有牙本质桥形成，且残留的牙髓无感染。Chueh和Chiang]报道了1例MTA牙髓切断术治疗不可复性牙髓炎的病理改变。作者在术中采用次氯酸钠冲洗，术后11个月拔除牙齿，组织病理切片显示盖髓剂下方可见连续牙本质桥形成，牙髓无炎症。次氯酸钠是一种很好的杀菌剂，冲洗牙髓断面可以较好地去除龋坏牙本质碎片和细菌污染，有助于止血，而且对于牙髓无毒性，不干扰牙髓愈合。本研究选用2.5％次氯酸钠冲洗牙髓断面，利用了次氯酸钠的杀菌效果和溶解坏死组织的作用，临床实践中清理牙髓碎片和间接止血效果显著，该术式可在临床实践中推广。
传统的牙髓切断术理论是，去除炎症的冠髓，用生物相容性好的材料覆盖剩余牙髓，使之修复愈合并保持活力。近年的研究证实只要能去除导致感染的因素，即使是很严重的牙髓感染也能治愈。目前尚无可信赖的手段能预测牙髓炎症的程度以及感染牙髓是否存在恢复活力的能力。Matsuo等建议不应单纯依赖术前临床症状和体征，而应观察术中牙髓出血情况判断能否保留牙髓。一般而言，术中出血不止是牙髓严重感染的指征。本研究遵循此原则，对12颗牙齿行部分冠髓切断术，14颗则行全部冠髓切除术，除失访病例外仅2颗患牙治疗无效，最大限度地保留了冠部牙髓和根髓，使牙根能继续发育成熟。
牙髓断面上牙本质桥的形成可视为牙髓具有活力和修复能力的指征及保护牙髓的屏障。但Mass和Zilberman对龋源性露髓行部分冠髓切断的年轻恒牙进行长达10年的复查，发现仅有58%的牙齿生成牙本质桥，无牙本质桥形成并不意味着治疗失败。另一方面，牙髓钙化是传统牙髓切断术的常见并发症。Kontham等报道1例年轻恒牙不可复性牙髓炎采用氢氧化钙全部冠髓切断术促进牙根发育，术后19个月因弥漫性根管钙化而改为根管治疗。本研究中术后1年复查牙齿钙化桥形成率为65%（13/20），未见根管弥漫性钙化，由于观察时间尚短，不可复性牙髓炎牙髓切断后根管钙化的发生率以及长期疗效还需进一步观察。
本文编辑:(孔繁军)
收稿日期:(-06-15)
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