作者：陈志平
加拿大全球口腔医疗中心
在施行根管治疗时，术前与术后的x线片是很重要的判读依据。本期《今日口腔》邀请中国台湾桃园全方位口腔医疗中心陈志平教授，以临床实际病例之术前与术后x线片相互对照展示的形式向大家呈现施德氏技术（SchilderianEndodontics）的独特之处——一个可预期且成功的根管治疗技术。陈教授共展示7个病例，本期将展示前3个。
牙髓病变
牙髓病变的常见原因有：①龋源性；②牙体修复过程中所产生的温度刺激；③使用的充填物、药物等产生的化学性刺激；④外伤性牙折造成的牙髓外露。上述原因造成牙髓组织受到过度刺激、感染，逐渐坏死而形成牙髓病变。
根管治疗的目的及目标
记得恩师赫伯施德（Dr.HerbertB.Schilder，~）在临床指导时，总是一再强调根管治疗的目的：主要是维系、保持患牙牙周附着组织(Attachmentapparatus)的健康，而不是仅仅止于对受损牙髓的摘除。根管治疗的最终目标在于，尽可能在治疗后让患牙能长久保留下来，继续发挥其应有的咀嚼功能，扮演其应有的咬合角色，而不仅仅局限于缓解疼痛。
另外，在患者就诊时应判断其主诉牙是否已经伤及牙髓，是否已经造成牙根周围病灶，是否所呈现的病灶本身与即将要进行治疗的患牙的牙髓有关［即是否为牙髓源性病变（LesionofEndodonticOrigin，LEO）］。如果上述问题的答案为“是”，那么所欲施行的根管治疗才有意义。
如果在施行治疗前诊断方向不正确就盲目开始治疗，那么即使中规中矩地施行治疗，最终病痛或病灶依然会存在，甚至可能继续恶化。
根管治疗失败原因
根管治疗之所以失败，除了因诊断错误（例如患者实属非牙髓源性病变或其病痛源头并非来自该治疗牙）外，多半都源自于对治疗牙内部复杂多变的根管系统的忽视，以及在施术过程中的不当预备，进而导致髓腔底部毁损、穿孔、断针留置、根管路径偏差或错误、根尖开口位移或堵塞、甚至推挤出感染物质等医源性并发状况出现，终而难以善后。此外，当施行根管治疗时，若未能同时纠正患者原有的创伤性咬合，或给予治疗牙适当的充填修复以确保其髓腔及根管系统不会再次受到外来感染侵袭，也会成为导致根管治疗失败的原因。
多年来，在生物解剖形态方向上的研究，都证实了牙齿内部的根管系统相当复杂多变。事实上，整个根管系统有如生命力旺盛的老树一般，除了有略微弯曲的主干（主根管），和朝各个不同方向伸出的侧支根管以外，其根尖部位更是盘根错节，存在有许许多多曲折且微细的侧支根管。认为根管治疗难或其治疗成败不可预期者，大多是因为在治疗时心生畏惧，无法掌控复杂多变的根管系统，从而会自乱施术准则。
根管治疗要点
通常情况下，即便已运用手术显微镜协助，在施行根管治疗时或多或少还会存在一些问题。这是因为深藏于牙根内部的根管系统是一个无法完全以肉眼去侦测的空间。
然而，这个复杂封闭的根管系统却很容易被感染。如何能够清洁消毒这已遭受感染的复杂根管系统？大家使用的技术方法或因各个学派不同而异，但无论施用何种技术手法，主要还是为了能够彻底清理多变曲折的主要管腔通道。然而，对于是否能够将主要管腔通道清理得足够干净，适度的修形预备很重要，而修形的最终目的就是为了后续能够良好且致密地充填所有复杂根管系统的空间与各个对外出口。
病例展示
病例一诊断必须正确
患者为六十多岁的老年女性。在接受过第一阶段的牙周病治疗之后，仍经常诉其右下颌第二磨牙咀嚼时不适，且于进冷、热饮食时更觉酸软无力。由X线片上明显可见两颗磨牙的咬合面牙釉质磨损严重。X线片示右下第二磨牙近中根的根管根尖处有一段相当明显的放射透射影像（图1）。因为六十多岁老年人的根管在正常情况下不会有这么明显的影像，因此必须怀疑该牙根是否有牙根纵裂的存在。
图1X线片显示右下第二磨牙近中根的根尖处有明显放射透射影像
当以牙周探针探测该牙牙周袋深度时，于其近中根的颊、舌侧皆发现有一窄而深的牙周袋，因此我们建议患者考虑接受右下第二磨牙根管治疗后，再进行近中牙根半切除术（hemisection），待一定时间的恢复后，可与第一磨牙一并制作固定桥。
但患者最终决定用最简单的方法彻底解决病痛——拔除该患牙。患牙拔除后，可见其牙冠咬合面的牙釉质层磨耗严重，但无任何龋蚀现象。经染色后，近中根自根尖至牙颈部有一斜向断裂痕迹（图2~3）。这一病例提示我们正确诊断很重要，切勿在明确诊断前轻易实施根管治疗。
图2牙根纵列示意图
图3染色后显示第二磨牙近中根自根尖至牙颈部有斜向断裂痕迹
病例二根尖部具有弯曲之主根管和多个侧支根管是常态
该患者为转诊医师自己的母亲，下颌前磨牙可能因旧有牙冠修复体边缘发生渗漏现象，而导致急性牙髓炎。
据转诊医师描述患者在施行根管清创、充填后，牙髓炎症状得到改善，但该牙仍会有间歇性闷痛感，尤其总在夜深人静时不自觉发作。
由于转诊医师相当认同Schilder医师的理念，于是亲自带母亲前来就诊，并详细说明该根管的根尖部已预备至ISO#40，而充填长度也是他竭尽所能到达的深度（图4）。
图4转诊之根充片显示前磨牙具不完全的根管清创预备和充填
经运用施德氏技术（SchilderianEndodontics）重新施行根管清创、修形后，由最后充填结果发现该牙主要根管通道于根尖侧有一中度弯曲型态，而且就在弯折处两侧皆各有侧支根管（lateralbranches），充分显现出根管系统之复杂（图5）。
图5重新根充后，x线片显示患牙之根尖部位有中度弯曲的主根管形态及多个经致密填充的侧支根管
后期随访观察时，该患牙前述提及的不适、闷痛感已完全消除。经由适当的固定桥修复后（图6），该牙依然能够负担起必要的咀嚼功能。而且也因该牙复杂的根管系统得以彻底地清创、修形与充填，我们对置放于其上的修复体功能的发挥与维系也更有信心。
图6经彻底根管清创预备与完整致密充填后的患牙，才能无后顾之忧地作为固定桥修复的基牙
病例三根中部出现侧支根管不必惊讶
患者为四十多岁的中年男性。根据其术前X线片，可推测其在根尖处会有复杂的根管系统，又由于其牙根中段远中侧有牙周膜增宽宽的放射透射影像（图7）。
图7术前X线片显示第一前磨牙除根尖部位具有放射透射影像外，在根中部朝远中侧也有放射透射影像存在
在这种情况下，如果口腔医师只是专注将根尖处复杂的根管系统充填好，却忽略可能位于牙根中段处的侧支根管出口，就不能算是一个完整的根管治疗。侧支根管不仅存在于根尖部位，若在术前X线影像中看到患牙的牙根在任意部位出现牙周膜增宽影像时，就必须要格外注意。在治疗过程中，需再三提醒自己于此相应部位可能存在有复杂的侧支根管系统（图8）。
图8根充片显示患牙的根中部透射影相应位置呈现侧支根管
因此，在施行根管清创预备时，必须特别注意清理此部位可能存在的侧支根管，且通常需要使用超声设备来辅助加强冲洗整个髓腔根管系统。
作者简介陈志平，国防医学院牙医学士,美国波士顿大学齿髓病学博士暨根管治疗专科医师,加拿大皇家牙医学院专科院士,台湾桃园全方位口腔医疗中心主任教授,全方圆教育训练中心5D显微根管治疗系列课程主讲人。致力于推广可预期且成功的根管治疗技术，讲授传承施德氏技术（Schilder’sTechnique）。
后续还有4个精彩病例展示，通过术前术后x线片为您呈现根尖区根管解剖结构之复杂，及如何正遵循施德氏技术施术准则搞定复杂的根管系统，敬请让白癜风患者感受中科魅力让白癜风患者感受中科魅力
