者：杜亚鑫
责任编辑：汪 鹭
来源：儿牙俱乐部
摘要上颌乳磨牙根管形态变异较大，但两根较少见。牙髓摘除术是完全去除感染牙髓并使用生物相容性良好的材料充填根管，因此临床医生需要了解根管形态结构的变异。本文描述了一例上颌第二乳磨牙根管形态异常并缺失继承恒牙的病例，治疗后24个月随访结果表明治疗成功。
病例报告12岁男孩，右上第二乳磨牙龋坏（图1），于儿童口腔科就诊。临床检查叩痛（+），扪诊（+），牙齿无明显松动，无窦道形成。根尖片显示，右侧上颌磨牙区第一前磨牙和第二前磨牙牙胚缺失（图2）。为了检查其余部位前磨牙牙胚是否缺失，拍摄全景片（图3）。根据临床检查和影像学结果，诊断为55慢性牙髓炎，前磨牙先天性缺失。经患儿父母知情同意，使用2%盐酸利多卡因（1:00肾上腺素）（LignoxIndocoRemediesLtd.Mumbai,India）对55局部麻醉，橡皮障隔离。开髓，探查到两个根管口（近颊根管，腭根管）（图4）。根据X线片确定工作长度，近颊根管10mm，腭根管13mm。使用K锉（Mani,Inc,Tochigi,Japan）将根管预备至35号，使用3%的次氯酸钠溶液进行换锉时的冲洗以及根管预备完成后的终末冲洗。用BiodentineTM根管充填（图5），用垂直加压器将BiodentineTM自根尖倒根管口逐步压实（图6）。用玻璃离子水门汀（GCFujiII,Tokyo,Japan）进行冠部封闭，最后使用不锈钢全冠（3MESPE,StPaul,MN,USA）修复（图7）。6个月和24个月分别进行随访，根尖片显示患牙均无根尖周病变，也无松动。
图1：右上第二乳磨牙龋坏；图2：根尖片显示，右侧上颌磨牙区第一前磨牙和第二前磨牙牙胚缺失图3：全景片
图4：开髓后探查到两个根管口（近颊根管，腭根管）；图5：BiodentineTM的粉剂和液剂；图6：使用BiodentineTM进行根管充填
图7：根管充填后影像；图8：治疗后6个月复查影像；图9：治疗后24个月复查影像
讨论对于继承恒牙先天缺失的患儿，保留乳牙已经成为临床医生的一项重大挑战。目前的文献研究中，上颌第二乳磨牙双根变异还未见报道，本文介绍了一例前磨牙先天缺失患儿保留上颌第二乳磨牙的病例。通常来讲，上颌乳磨牙有两个颊侧根管和一个腭侧根管，牙根异常发育是由上皮根鞘内陷失败造成的。牙齿正常发育过程中，上皮根鞘向根尖方向生长，覆盖整个牙乳头。上皮根鞘从两侧类似舌状向中心生长，舌状凸起的数目对应牙根的数目。
单个或多个牙齿发育不全是最常见的牙发育异常，牙齿发育不全的病因至今尚未完全明确，Kurisu等人认为，牙齿发育不全是一种典型的常染色体显性遗传的性征，但是外显率并不完全，并且变异较大。环境因素如创伤，感染，辐射，内分泌紊乱等也与牙齿发育不全紧密相关。外胚层发育异常也是先天缺牙和先天性无牙症常见的原因之一。
继承恒牙先天缺失的乳牙，如果具有完整的牙冠和牙根结构，则应尽量保留，这有助于维持牙弓长度，保留间隙，否则还需进一步正畸或修复治疗。乳牙根管充填材料的再吸收率应与牙根相似，目前常用的有氧化锌丁香油酚糊剂（ZOE），氢氧化钙，或氢氧化钙与碘仿联合糊剂。ZOE是根管充填常用的材料，如果意外溢出根尖，可在牙槽骨中存留数月甚至数年，有可能会引起机体的异质反应。正因为ZOE的这一点局限性，后来引入了氢氧化钙作为根管充填材料。含碘仿的氢氧化钙与ZOE相比生物相容性更好，因此在乳牙根管充填中广泛应用。无继承恒牙的乳牙不会发生牙根吸收，因此应该选择生物相容性良好并且不会发生再吸收的根充材料，牙胶尖，MTA，BiodentineTM均可考虑使用。O‘Sulliavan等人报道了一例20岁男性患者使用MTA作为根充材料保留下颌第二乳磨牙的病例，BollaN等人报道了一例26岁女性患者使用牙胶尖作为根充材料保留下颌第二乳磨牙的病例。本文中，BiodentineTM作为一种新型材料用于保留上颌第二乳磨牙的根管充填，目前认为BiodentineTM可以替代传统的氢氧化钙基质材料。BiodentineTM是一种具有生物活性的水门汀，具有与牙本质相似的机械性能。BiodentineTM有粉剂和液剂，胶囊中的粉剂含有硅酸三钙，碳酸钙，硅酸二钙，以及作为造影剂的二氧化锆，液剂主要是氯化钙和聚羧酸的混合水溶液。使用时将液剂加入胶囊中，使用银汞混合器混合30s，混合后的材料粘稠度与磷酸锌相似。随访中发现，保留的第二乳磨牙功能完全正常，无疼痛，无根尖周病变。目前研究表明，BiodentineTM是一种封闭性良好的生物相容性材料。
在临床应用中，新型材料的疗效需要经过长期的随访观察。对于继承恒牙先天缺失需要保存乳牙的患者，BiodentineTM是一种可供选择的根充材料。
结论这篇病例报告展示一例了继承恒牙先天缺失，上颌第二乳磨牙双根管的病例，并且通过两年的随访观察，表明BiodentineTM可以作为永久根充材料。
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