牙外伤是临床常见病之一，口腔急诊常面对着很多牙外伤患者。牙外伤可造成牙体、牙髓和牙周组织不同程度的伤害，对牙外伤的正确处理非常重要。青少年牙外伤的临床处理多集中在如何将损伤的牙体修复，一般情况下，对于如何保护已经暴露的牙髓较少有考虑。今天主要和大家讨论外伤露髓后活髓保存的意义。
作者：陈亚明
南京医科大学口腔医学院
口腔急诊临床中常发生的故事是这样的……
牙外伤是临床常见病之一，口腔急诊常面对着很多牙外伤患者。牙外伤可造成牙体、牙髓和牙周组织不同程度的伤害，对牙外伤的正确处理非常重要。我们来看一下发生在临床的几个故事。
案例一患儿，男，10岁。主诉：前牙外伤1周余。现病史：患儿2年前外伤，上前牙折断，右上前牙于外院行活髓切断术，1周前外伤左上前牙松动，外院诊断根折建议拔除。检查：21牙折，折断端位于龈下3mm，松动Ⅱ度，露髓，牙龈红肿。11树脂充填，叩诊（-），未见松动。X线示：21牙颈部折断，11已行活髓切断。处理：21局麻下拔除断端，激光下去除增生牙龈，拔髓，热牙胶充填，根备，纤维桩修复，断冠粘接（图1）。
图1患儿治疗前后影像学检查（医院儿童牙科熊正慧医生提供）
案例二患者：男性，9岁。主诉：跌倒后上前牙折断1天。现病史：患儿1天前在广场玩滑板意外摔倒，上前牙着地，部分牙体缺失，局部疼痛明显，不能正常言语交流和饮食，影响美观，来我院门诊寻求治疗（图2）。医院牙体牙髓医生随即给患儿进行了右上中切牙根管治疗。并建议拔除左上中切牙。
图2患儿治理前口内检查
以上的故事在口腔急诊临床中经常发生，首诊医生基本没有考虑如何保护牙髓的问题，这也是目前临床存在的普遍现象。
青少年处于身体生长旺盛时期，喜欢活动，缺乏运动风险防护意识，牙外伤发生呈上升趋势，6～15岁儿童、青少年是高危人群。据报道，在年轻恒牙外伤中，冠折露髓率高达33.98%。年轻恒牙牙根尚处于发育过程中，外伤露髓后的活髓保持及间隙管理是治疗的关键。
活髓保存的意义
健康牙髓对牙齿行使正常功能和长期生存有重要意义。牙髓活性保存使年轻恒牙牙根持续发育；牙髓作为生物感受器可对病理刺激产生防御反应，有使牙本质再生的能力。保存活髓利于阻止细菌感染，减少根尖周炎发生，维持牙齿正常机能。有文献显示，根管治疗后磨牙失牙风险较活髓牙增加7倍。保存活髓不仅对年轻恒牙，对牙根已发育完成的恒牙同样具有重要意义。
即便是对外伤牙齿进行了完善的根管治疗，也不能够保证一劳永逸，被治疗的牙齿仍然有可能出现失败，给后续的保存治疗带来困难，关于根管治疗后的成功率，各文献报道并不一致，有文献报道，根管治疗10年后，大约有50%的失败率（图3）。
图3根管治疗10年后失败率为50%（横断面研究）（CheungChanInt.Endod.J.;36:-28）
而临床工作中，保存活髓并非易事。保存活髓的难点在于：①术前对牙髓状态的判断正确与否；②术中既要彻底清除龋坏组织的感染，又要避免对牙髓的进一步损伤；③目前临床仍缺乏既具有抗菌性又具有促进牙髓损伤恢复、诱导修复性牙本质形成的理想盖髓剂。
判断牙髓状态是保存活髓的临床关键点。只有术前诊断牙髓状态正常或牙髓尚未出现不可复性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。临床观察表明，活髓保存疗效较好的病例，其牙髓状态应满足以下条件：①患牙术前无自发痛，温度测验正常；②临床及X线检查均无根尖周异常；③露髓孔小，创面出血鲜红、量少且易止血。
关于盖髓术和盖髓材料
保存活髓是保证患牙健康的基础，盖髓是将保护性物质放在已暴露牙髓或接近暴露的牙髓外的一种保守疗法，可避免根管治疗、防止牙髓坏死。
盖髓材料作用有效隔绝外界刺激、杀灭细菌，保护牙髓、提供牙本质生物矿化所需的微环境、诱导牙髓组织中具有分化潜能的细胞分化成为成牙本质样细胞以及促进修复性牙本质桥形成。
理想的盖髓材料应具备的条件良好的生物相容性、对牙髓局部和全身无毒性、无致敏性、无致畸性、无致突变和致癌作用，不引起机体免疫排斥。盖髓材料的基本特征如下所示。
①促进牙髓细胞增殖
②增加牙髓细胞外基合成
③诱导牙髓细胞分化成为成牙本质细胞、起始修复性牙本质的形成
④能与牙本质和牙体填充材料形成良好粘接
⑤具一定的抑菌和抗菌作用
⑥对牙髓有一定镇痛和安抚作用
⑦X线阻射
临床常用的盖髓材料口腔临床现阶段常用的盖髓材料有以下几种：氢氧化钙盖髓材料、硅酸钙类盖髓材料、氧化锌丁香酚水门汀以及玻璃离子/树脂改良型玻璃离子水门汀。
关于活髓保存常用的盖髓材料，将于明日继续推送，敬请期待！
作者简介陈亚明，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。现任南京医科大学口腔医学院修复学系主任、医院急诊综合科主任。中华口腔医学会口腔急诊专业委员会副主任委员，中华口腔医学会口腔材料专业委员会常委、全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会副主任委员、常务理事；全国口腔材料和器械设备标准化技术委员会委员；国家食品药品监管总局医疗器械专业分类技术委员会口腔器械专业组委员；国际口腔激光应用学会中国专家委员会（中国分会）常委；口腔医学杂志、口腔生物医学杂志、口腔材料和器械杂志编委；江苏省口腔医学会理事、全科分会常委。
专攻牙体缺损的保存修复与义齿修复的生物力学研究、口腔新材料临床应用、牙体折裂的保存与修复相关问题研究。对固定修复、美学修复、口腔全科治疗、牙科激光临床治疗有一定心得体会。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03版
★转载请获作者及本公众平台许可
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
今日口腔赞赏
