医院卢志山刘雪
龋病是牙体牙髓科常见的疾病，也是日常工作中常需大量处理的疾病。过去的25年中，全球龋病患病率仍然非常高。
虽然种植技术非常成熟，但不可否认的是仍有部分人接受不了费用。同样的，也有不少的人接受不了根管治疗，因为根管治疗和治疗之后的冠修复都需要费用，因此，无论其牙齿坏的什么程度都不接受根管治疗，要求“不抽神经”；也有不少的医生努力的尝试给患者保留活髓，但是一旦需要根管治疗，患者就无法接受，因为根管治疗的费用要超过龋病充填，况且根管治疗之后的冠修复也是一部分费用。
从这个角度讲，我们这几日接到的两个病例也值得考虑。一个是近髓的深龋，安抚观察后活髓保留，一年后牙髓炎症状，患者不能接受，要求退费并投诉；一个是近髓的深龋，安抚观察后活髓保留，1个月后症状明显，患者也不能接受，认为医生是为了挣根管治疗的钱，故意没有保留好活髓。近看到年4月15日IEJ的一篇关于深龋和露髓的处理的文献，简单选择一部分看一下。
一、Innes等在年将深龋定义为龋损进展到达牙本质内1/3或内1/4处，且影像学检出可见有牙髓暴露的风险。但在临床上，龋齿的深度和剩余牙本质的厚度常常难以评估。
有研究将深龋进一步进行了分类，分为深龋和极深龋。深龋是指病变达到近牙髓的1/4，而极深龋是龋坏贯穿侵入整个牙本质。（见图1）。
关于深龋的处理，传统的龋病治疗是完全（或非选择性）的去除龋损，如果牙髓暴露，则进行根管治疗；但目前许多文献强调，完全去除软牙本质可能不是必要的或者说不是可取的。这一点在国内的不少学术讲座中也讲过。
二、龋病的颜色分类（根据Bj?rndal年的文献中修改）
三、直接盖髓术的分类
（一）盖髓术（I类）
1、传统的盖髓治疗一般是指在复杂牙外伤导致牙髓暴露或意外穿孔导致牙髓暴露之后进行的治疗。
2、牙髓状况：
临床上，牙髓一般被认为是健康的，相对而言没有感染。
3：预后影响因素：
对于I类盖髓术，可能影响预后的重要因素有：暴露面积小（最好直径小于1mm）、位于牙髓腔冠部1/3、理想的状况下是漏髓部位与牙髓角相对应。（见病例5）
（二）盖髓术（II类）
1、术前存在深龋或者极其深的龋损。
2、牙髓状况
从临床上判断，牙髓通过龋坏的细菌感染区而暴露，存在潜在的牙髓组织感染。龋齿可能存在症状，但不代表着一定是不可逆性牙髓炎。
3、临床治疗方案
II类盖髓表明需要改变原来的治疗策略，原因在于这类牙髓暴露可能会受到细菌微生物的严重影响。理想的情况下，建议的治疗方案是：显微镜下进行龋坏组织去除；使用5.25%的次氯酸钠，5分钟内进行止血；使用硅酸钙生物水泥材料进行修复。
4、预后
根据Marques等年的文献，基于一年的观察，这种治疗方案对于因龋齿露髓的情况似乎效果良好，希望很大，但目前并没有随机临床的数据。此外，值得注意的是，在II类盖髓术中，建议在放置盖髓材料之前使用高浓度液体消毒。（见图6，这一病例由PhuLe医生提供）
根据Bogen年、Marques年的文献表明，使用高浓度次氯酸钠消毒能够提高II类盖髓的成功率；与之前报道的随机临床试验相比，结果显示在没有使用高浓度消毒的情况下，龋齿牙髓暴露之后，使用传统的盖髓方法，牙髓存活率低于5%。
四、牙髓暴露后直接盖髓治疗的全球共识问题
通过下表，可以看出来，通过最近的随机临床研究反映出牙髓暴露后的盖髓治疗方案缺乏全球共识。
五、直接盖髓术的成本效益分析和临床试验证据
年之前，Schwendicke和Stolpe等就已经利用临床资料证据用于模拟分析成本效益分析。
作者认为，从成本效益上来讲，在年轻患者（小于40岁），在合面进行直接盖髓治疗更具有意义；相反，在大于40岁以上的人群来说，近中部位牙髓暴露的牙齿直接进行根管治疗更可取。
下图展示了一例48岁男性患者直接盖髓的失败病例。这一病例由PimBuurman医生提供。
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