牙隐裂的治疗
医院卢志山*刘雪徐冰翻译整理
我们首先祝贺我们的徐冰医生在今天的滨州医学院年口腔医学专业教师教学比赛中获得二等奖。
一、背景
CrackedTeeth，牙隐裂，又称为不全牙裂或牙微裂，是指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不容易被发现，如图：
相信几乎所有的牙体牙髓病医生都会比较头痛牙隐裂。头痛的原因在于治疗方案的确定和治疗的预后问题，尤其是预后问题。我们经常发现牙隐裂无外乎有两种情形：
（1）患者没有症状，医生在临床全口检查中发现：对于这种情况，如果建议患者对因治疗（比如调牙合），患者有时候不接受，有时候即使调了后也可能又出现了症状，或者进一步发展牙齿折裂，医生说不清楚。
（2）患者出现了明显的牙髓症状，所以到医生处就诊：患者往往认为“抽了神经包个套”不就好了？而医生根管治疗后，即使做了冠，也有一部分裂了，最终拔除了，患者认为“我花了那么多钱，做了那么好的牙套，给我治坏了”。
JOE，年9月发表了一篇相关的文献。这篇文献注意到了不同医生对牙隐裂治疗方法的选择上的差异，因此设计了一项横断面研究。本周我们学习这一篇文献，或许对我们临床面对牙隐裂时选择治疗方法有所启发。
这一研究的具体目标是研究牙医对不同情况的牙齿隐裂治疗方法上的不同，但本研究没有评估垂直根折的治疗计划。选择三组参与者参加本研究，分别是修复医生、牙髓病医生和全科医生。本研究基于一个未经证实的假设，即由于医生培训的不同，因此在不同组的医生对牙齿隐裂的治疗方法会有所不同。
二、研究的方法
本横断面研究的目的评估不同的牙科医生对涉及到隐裂牙齿的治疗方法之间的不同差异。研究的人群有34名牙髓病医生、32名修复医生和29名全科医生，他们均来自同一城市（科威特城）的公立或私立牙科保健服务机构。本研究设计了五种牙隐裂的情况，由参与的医生进行评估。给所有参与的医生提供各种情况下的病史、临床照片、根尖片，并提供一组标准治疗方案供其选择。
五种情况如下：
1、第一种情况：前磨牙存在垂直裂纹；没有折断片段，患者也没有症状，牙齿存在牙髓活力，根尖片未见明显的变化。
2、第二种情况：前磨牙存在明显的垂直裂纹，没有折断片段；牙齿诊断为不可逆性牙髓炎，咬合时疼痛，根尖片未见明显的变化。
3、第三种情况：活髓磨牙，没有症状，但存在通过髓室底的裂纹；根尖片未见明显的变化。
4、第四种情况：一颗上颌前磨牙咬合疼痛，牙齿折裂，劈裂部分非常明显，颊沟存在明显的肿胀。
5、第五种情况：一颗无临床症状的活髓磨牙，近中颊尖有裂纹，并且牙合面银汞合金充填；根尖片显示存在明显的根尖变化。
三、研究结果
大多数专家曾在美国接受过专业培训。其他专家曾在澳大利亚、埃及、香港、印度、爱尔兰、伊拉克、沙特阿拉伯王国、科威特、黎巴嫩、巴基斯坦、阿拉伯联合酋长国、英国、叙利亚和土耳其接受过培训。
每种情况的结果在表1-5和图1-5中所示。
1、第一种情况：前磨牙存在垂直裂纹；没有折断片段，患者也没有症状，牙齿存在牙髓活力，根尖片未见明显的变化。
总的来说，对这种情况，参与者在治疗方法的选择上比例范围很大（见图1A）；然而，各组之间没有显著性差异。这就表明，尽管在治疗方法上有很大的选择差异，但没有一种各组均倾向于支持的治疗方法。35.3%的参与者倾向于间接修复（比如冠修复）的治疗方法。大约22.6%的参与者选择根管治疗和冠修复，而有19.6%的参与者将定期观察牙齿作为选择的治疗方法；另有2%的参与者选择了其它方法，比如直接将牙尖覆盖从而保留牙齿作为治疗方法。
其中比较多的牙髓病医生（46.9%）倾向于间接修复的方法（图1B），这一比例要比修复医生（33.3%）或全科医生（26.5%）要多。但是三种医生之间没有显著性差异。
2、第二种情况：前磨牙存在明显的垂直裂纹，没有折断片段；牙齿诊断为不可逆性牙髓炎，咬合时疼痛，根尖片未见明显的变化。
这种情况下，各组的医生们选择的方法最一致。大约87%的参与者选择根管治疗，然后通过冠修复作为最后的修复方法（见图2A）。修复医生和牙髓病医生在这种情况下治疗方法的选择上，没有统计学差异（图2B）。当然，虽然有症状，5.4%的医生相信只有拔除才是最佳的治疗方法。另外，有少数的牙髓病医生和全科医生倾向于选择间接冠修复和拔除的方法（分别大约为3%和8%）
3、第三种情况：活髓磨牙，没有症状，但存在通过髓室底的裂纹；根尖片未见明显的变化。
在本情况下，参与者治疗方法的选择明显不同（见图3A）：四种选择的方案几乎均匀地分布于各组（直接修复、间接冠修复、根管治疗并冠修复、拔除）。选择拔除的参与者最多（29.7%）。
在不同医生之间治疗方法的选择差异也非常明显（图3B）：牙髓病医生（37.9%）比修复医生和全科医生更愿意推荐间接冠修复的方法，而修复医生（36.4%）更倾向于拔除。全科医生（34.5%）愿意通过根管治疗和冠修复的方法治疗。
4、第四种情况：一颗上颌前磨牙咬合疼痛，牙齿折裂，劈裂部分非常明显，颊沟存在明显的肿胀。
77.7%的牙医均将拔除作为首选治疗方案（图4A），并且修复医生、牙髓病医生、全科医生之间没有统计学差异（见图4B）；然而，仍有14.9%的参与者仍然选择根管治疗和冠修复的方法
5、第五种情况：一颗无临床症状的活髓磨牙，近中颊尖有裂纹，并且牙合面银汞合金充填；根尖片显示存在明显的根尖变化。
大约48.8%的受访者选择根管治疗和冠修复的方法。然而，仍有不少的参与者（39.5%）选择拔除牙齿。除此以外，还有8.1%的参与者选择只冠修复的方法，3.5%的参与者选择只进行根管治疗的方法。
在这些选择拔除方法的参与者中，不同专科医生之间存在不同，其中牙髓病医生占56.7%，全科医生占26.9%，这两者之间存在统计学差异。
四、本文献的结论
尽管对于牙隐裂的分类和治疗策略提出了很多方法，有许多已经达成了共识，同时虽然有一些文献报道了关于牙隐裂治疗的成功率，但是没有一种治疗策略是基于循证医学的。
在本研究中，基于一种假设，即参与的医生个人培训和个人经验的差异，可能会使得他们对牙隐裂的治疗方法上的选择有所不同。最终本研究结果强调，尽管对于牙隐裂的治疗有指导原则，但是不同医生对其治疗方法的选择上存在很大的不同。进一步研究应将多个国家、更多牙医纳入进来，从而研究影响医生选择治疗方案的因素有哪些，并确定是否需要建立更好的或更容易被广泛接受的治疗原则。
五、总结
（一）牙隐裂的发生
牙齿隐裂可以只涉及到牙尖，也可能涉及到整个牙齿。当只涉及到牙尖时，下颌磨牙舌尖是最常见的隐裂部位，其次是上颌前磨牙和磨牙的颊尖，然后是下颌前磨牙（注意：教科书中好像是上颌磨牙最多，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙）。当牙齿隐裂波及到整个牙齿的时候，裂纹通常发生在近远中方向，并从深处通过整个牙齿。
由于作用于牙齿的力量增大或者因为牙齿修复操作导致牙齿自身抗折能力的下降，当作用于牙齿的力量超过牙齿结构的抗折断能力的时候，牙齿隐裂就会发生。
（二）牙隐裂的诊断分类
牙隐裂的患者可能会有各种各种的主诉症状，从偶尔的咬合不适到严重的并且长时间的疼痛不等。患者经常抱怨难以定位的、不同程度的疼痛病史。
1、牙隐裂的分类
年Gibbs首次描述了后牙不完全裂的临床症状，并创造了“cuspalfractureodontalgia”这个词。牙隐裂的症状和体征变化多端，使得其诊断和治疗计划非常困难。目前，至少已经提出了26种分类方法:
（1）其中之一是美国牙髓病学会（AAE）在名为“CrackingtheCrackedToothCode”文件中提出的分类方法：确定了5种类型的牙隐裂（即牙釉质裂、牙尖折断、牙齿隐裂、劈裂牙和垂直根折），并提出了每种情况的治疗方案，其中包括隐裂发生易感因素的识别、了解体征和症状的性质以及最重要的一点就是早期诊断，尤其是在不完全隐裂病例中的早期诊断，这种情况的早期诊断有助于防止不必要的并发症发生。但是需要说明的是：尽管临床医生熟悉所有的裂纹表现对于诊断非常重要，但是临床上很难区分各种不同类型的裂纹。
（2）SilvestriandSingh()提出的牙隐裂分类法方法：
一是完全折裂牙：包括斜向完全裂、垂直向完全裂
一是不完全折裂牙：也包括斜向、垂直向。
（3）TalimandGohil()提出的更详细的分类方法
（4）其它还有许多分类方法，比如：
2、牙隐裂的临床症状表现
临床症状取决于隐裂的深度和方向，以及隐裂所波及到的牙体组织。
（1）最常见的主诉是与冷刺激敏感有关的咬合疼痛。当牙尖承受力量时引起的疼痛可以由牙本质流动学说来做解释。
（2）如果牙齿隐裂影响到了牙髓，则会导致牙髓炎的症状出现。牙髓活力的丧失可能会影响到牙隐裂的预后；然而，根据Tan等人的研究，根管治疗后的隐裂牙2年后，仍有85.5%的存活率。
（三）牙隐裂的治疗
如果牙齿隐裂能够得到早期诊断和适当治疗，大部分隐裂牙可以得到保存治疗。然而，虽然很多学者提出了各种各样的治疗建议，但是考虑到可能存在的许多不可确定的因素，包括牙齿隐裂的位置和牙髓的状态，对这些隐裂牙的治疗并没有明确的循证指南。对文献的研究也表明，虽然已经提出了不同的治疗策略，但是对于不同治疗策略治疗牙齿隐裂的预后的循证医学证据仍然很少。
1、年Abbott治疗策略
2、JOE年发表了一篇关于牙齿隐裂治疗策略的文章，提出了出现不同牙髓症状和根尖周症状的隐裂牙齿的不同治疗策略。
3、针对我们所担忧的隐裂牙齿根管治疗后的存活率问题，JOE，年发表了一篇文献，提到RCT是治疗隐裂牙齿的可靠方法，根管治疗后2年生存率大约为90%；另外，探诊深度是隐裂牙根管治疗后预后的一个具有重要意义的临床因素。了解这一点，至少对于我们在临床上和患者交流根管治疗后的预后效果时，有一个借鉴。
4、牙隐裂的定义是指牙冠表面的裂纹，牙根纵裂的定义是牙根发生纵裂，未波及牙冠。临床上应该是有些牙隐裂在力的作用下，持续加重，从而裂到达根部，导致根管治疗失败。类似的情况如何处理，是否通过显微根尖外科来解决，需要我们好好阅读《显微根管外科彩色图谱）。从第21页的适应症看：根裂属于适应症；从第42页的禁忌症看，没有包括这一部分；从第页《手术探查》中第一项就是根裂的一个病例，将根裂部分半切，保留远中根。
总之，隐裂牙齿的处理方法并不难，难就难在治疗效果的预测，也难在与患者做详尽的术前交流；还难在根管治疗后的隐裂牙治疗失败后，是选择拔除还是根管外科的决定上。
根据JEndod.,43(9):-翻译整理，仅供科室内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权请及时联系（luzhishan
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