白癜风应如何治疗 http://www.zgbdf.net/ 牙髓炎的临床诊断诊断“三部曲”牙髓炎临床诊断的经典方法为“三部曲”：第一，鉴别疼痛来源，获取初步印象;第二，排查病因，寻找可疑患牙;第三，进行牙髓诊断试验，定位患牙。应用“三部曲”可对大多数牙髓炎患牙做出明确诊断，但牙髓炎，尤其是急性牙髓炎的疼痛来源和患牙定位往往不明确，给临床诊断工作带来一定困难。因此，
牙髓炎诊断的关键也是明确疼痛来源和进行患牙定位。第一步鉴别疼痛来源牙齿疼痛来源可分为牙源性和系统源性两种。临床医师可以通过详细询问“疼痛”的信息来进行初步判断，这些信息包括：疼痛的部位(定位或放散)，疼痛的性质(锐痛、钝痛、隐痛、跳痛、烧灼痛、肿痛)，疼痛的严重程度(轻、中、重)，疼痛的时间以及诱发、加重或缓解疼痛的因素等。通过问诊得到的初步印象可以指导临床医师有针对性地查找病因及患牙。第二步查找病因牙髓炎的病因查找应从最常见引发牙髓炎的疾病入手，首先，应排查龋齿，要注意检查隐蔽牙面有无近髓或及髓深洞，如果痛侧有多个龋齿，离髓腔近或者有叩痛的牙齿最为可疑;其次，应注意检查非龋硬组织疾患和有深牙周袋的患牙;再者，要注意既往或现行是否有过牙科治疗(拔牙、修复、正畸等)的患牙;最后，要特别注意患者所指认牙的对颌有无可疑患牙。第三步牙髓诊断试验牙髓诊断试验包括温度试验(冷测、热测)和电试验。通过比较可疑牙与正常对照牙对牙髓诊断试验的反应异同来判断患牙的牙髓状态。牙髓发生炎症或坏死的牙齿多呈异常反应。
正常牙髓对温度的耐受范围在10~60℃之间，目前临床上提供的冷测刺激源有三用枪喷水或吹气、冰棒、化学制冷剂，热刺激源有热牙胶、滴加热水或干橡皮轮打磨。测试时，提供的温度越远离牙髓耐受的区域，获得的结果越明确，也就越利于诊断。冷测是目前临床最常用的方法，其方便、安全、有效，用低于-18℃的化学制冷剂进行测试，最为远离牙髓耐受域，其结果也最为可靠，该测试可反映牙髓病变各阶段出现的不同异常反应，提示牙髓处于炎症或部分坏死状态。热测试验的温度不易控制，结果变异较大，操作过程中还易造成组织损伤，且牙髓对热刺激的异常反应与牙髓组织学表现并无关联。电测结果反映的只是牙髓组织的死活，有反应时提示牙髓有活力，无反应时则强烈提示牙髓已经坏死，但须注意的是电测仪显示的数值大小不表示牙髓炎症的病理阶段和状态。
临床测试时还会出现一些假阴性或假阳性结果。假阴性结果即测试活髓牙未出现反应，多数发生在牙根未发育完全、外伤或正畸移动牙;假阳性结果为测试死髓牙反而出现反应，原因可能为牙髓部分液化性坏死、多根牙、金属修复体与牙周组织接触、隔湿不充分或患者焦虑所致不适感。
另外，须特别注意的是：冷、热、电刺激是直接作用于牙髓神经末梢的，患牙的反应仅提示牙髓神经纤维的功能强度，不能提供牙髓血流的信息，即不反映牙髓的生活状态。能够反映牙髓组织血流状况的测试手段有：牙冠表面温度测试(热电偶、红外线温度计、微型温度计、热敏电阻)、血细胞运动探测(激光多普勒血流测定仪)以及血氧饱和度检查(脉搏血氧仪)等，上述测试手段被统称为生理指征诊断试验。目前，相关仪器尚处于研发阶段，均未在临床上应用。因此，上述牙髓温度测验和电测验不宜称作“牙髓活力试验”，更为确切地应称为“牙髓诊断试验”。
牙髓诊断试验测试头放置的位置各有利弊：切端神经最密集，反应最灵敏，但牙体组织多有破坏，表面不完整;颈1/3牙体硬组织薄，刺激易于传到牙髓，但测试时易碰到牙周组织，反应阈值高;冠中1/3处牙体硬组织完整但组织较厚。临床的工作原则是：测试头放置的位置应有完整的釉质表面，测试牙与对照牙的位置须保持一致。小结面对牙痛患者，建立正确的诊断和鉴别诊断思路是每一位医师从事临床工作的必备技能。判断疼痛来源是正确诊断的前提;强化查寻病源牙和牙髓源病因的意识是诊断牙髓炎的关键;牙髓温度试验是定位患牙的有效手段。临床上应按照疼痛症状及疾病的发病率高低逐一排除可疑疾病，从最常见疾病和可疑患牙入手，逐渐扩大范围，最后考虑罕见、远隔器官病症。
对于牙髓源性疼痛，要特别注意病因隐蔽及存在多颗患牙的情况。温度试验有助于准确定位患牙，但要正确应用。
非牙髓源性引起的牙齿疼痛在临床上并不多见，但一旦发生，有时难与牙髓炎疼痛鉴别。非牙髓源性牙痛在临床上不能查出引发牙髓炎的病因，患者指认的痛牙对牙髓诊断测验的反应也为正常，即便摘除牙髓后疼痛仍不能消除。临床医师应抓住这些特点来仔细分析疼痛发生的细节、全面对“痛牙”进行的检查，结合牙髓诊断试验结果及局部麻醉的效果予以鉴别和排除。
口腔科医师只有认识并重视非牙髓源性疼痛的疾病，建立鉴别诊断的意识和思路，方可最大限度地减少误诊和误治。同时，对于非典型性牙痛患者，口腔科医师应慎重“带帽”，仔细排查口腔疾病，避免陷入诊断误区。对于来源不明的牙痛，“试验性治疗”不可取。牙髓治疗必须在明确诊断后施行，避免误诊误治或不诊乱治。此时，应给予患者明智的诊治建议，甚至可采取“等等看”的策略，如为牙髓炎，随着时间推移，牙髓坏死范围扩大，牙痛症状逐渐局限，诊断会渐渐明晰。必要时转诊内科、疼痛科等，请相关专家处理。
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