由中华口腔医学会牙周病学专业委员会主办，中国医学论坛报·今日口腔承办，瑞士EMS公司支持的“以菌斑控制为导向的牙周治疗病例展评”活动圆满落幕，本期继续刊登的是一等奖病例——广泛型重度侵袭性牙周炎结合正畸治疗一例。
作者：蔡霞谈龙陈志红曹桂芬王雪飞
浙江大医院
1.基本信息
一般信息患者女，年3月出生。
主诉左上后牙疼痛5日。
现病史近3年来自觉牙齿松动，牙龈出血，但不影响咀嚼。5天前因左上后牙疼痛明显来牙体科就诊，后转诊至牙周科。
既往史否认系统病史，否认药物过敏史。
家族史母亲牙周病史（+）。
吸烟史否。
口腔卫生习惯刷牙习惯为2次/天，每次2分钟，手动软毛牙刷，竖转动法；未曾使用牙线，牙间隙刷，漱口水，冲压器。
2.口腔检查
面型对称。
笑线中笑线。
牙龈表型厚龈型。
颞下颌关节检查开口初期右侧关节弹响；双侧髁突运动基本对称；无压痛；开口度及开口型未见明显异常。
牙周检查口腔卫生状况较差，46PD深达10mm且BOP（+），17、26、27、46存在局限型垂直骨吸收，16、14、12、11、21、22、26、37、36、35、45I度松动，17、46II度松动，14、12、11、21、22、23牙齿移位；16近中、26颊侧、37舌侧I度根分叉病变，16颊侧、36舌侧、46舌侧根分叉病变。
（牙合）学检查①前牙Ⅲ度深覆（牙合）；②Ⅰ度深覆盖；③磨牙关系：安氏Ⅱ类；④下颌中线左偏；⑤牙齿移位扭转：14、12、11、21、22、23。
初诊口内照
初诊曲面体层片
初诊牙周大表
3.诊断及依据
诊断
广泛型重度侵袭性牙周炎（年分类）；
15残根；
26急性牙髓炎；
Ⅲ度深覆（牙合）；
安氏Ⅱ类2分类错畸形。
诊断依据
年龄：36岁；
家族史:(+)；
菌斑牙石：大量；
进展速度：快；
附着丧失和骨吸收位点：＞30%；
全口牙槽骨广泛型吸收达根中至根尖1/3（以上切牙及第一磨牙为重）。
4.治疗前预后判断
G:Good
Q:Questionable
HL:Hopeless
5.治疗计划
全身干预阶段
无
基础治疗阶段
OHI（Bass刷牙法；牙间隙刷）；
拔除15、46；
17暂时保留；
26RCT治疗；
局麻下行龈下刮治，根面清创；
辅助药物治疗；
牙周复查后再评估。
纠正阶段
26、27GTR：术前1小时口服抗生素（头孢+替硝唑），服用7天；
35、36、37牙周翻瓣术；
16、17牙周维护；
牙周复查再评估；
正畸治疗排齐牙齿，为15创造修复空间；
种植修复46；
16根管再治疗，单端桥修复15。
牙周支持治疗
维护期风险评估；
口腔卫生宣教；
牙周检查记录并对深牙周袋并伴有探诊出血的位点再次刮治；
定期复查维护。
6.治疗过程
基础治疗半年后
基础治疗半年后口内照
基础治疗半年后牙周大表
基础治疗半年后牙周状况汇总
基础治疗半年后预后判断
下一步治疗计划
26、27GTR
35、36、37翻瓣术
16、17翻瓣？维护？
纠正阶段
26、27GTR术中
牙周手术半年后检查大表
牙周手术半年后牙周状况汇总
26、27术前术后对比
牙周手术治疗后预后判断
正畸治疗
正畸治疗前口内照
正畸治疗前X线片
正畸治疗中口内照
正畸结束时口内照
正畸结束时牙周大表
正畸结束后X线片
正畸前后面像照对比
正畸前后口内照对比
46种植修复x线片
纠正治疗结束后牙周检查大表
纠正治疗结束后口内照
纠正治疗结束后曲面体层片
维护期
维护期风险评估为中度
维护期菌斑染色图
7.总结与讨论
总结
26、27术后回访
讨论
多学科团队合作该病例是较为复杂的广泛型重度牙周炎，治疗内容涵盖牙周、牙体、正畸、种植及修复。需要各个专业医生之间的协作配合。
菌斑控制至关重要在整个病例的完成过程中，始终贯穿着牙周菌斑控制以及牙周序列治疗理念。
充分发挥牙周基础治疗的作用以牙周基础治疗为主导，治疗过程需要多次再评估。特别是在完善的基础治疗后再评估是否进行牙周手术，可以避免一些位点的手术治疗。
难点该病例上前牙及后牙存在重度骨吸收，合并前牙深覆牙合及咬合创伤。正畸压低并排齐上前牙的过程存在难度。治疗过程中出现上前牙牙根吸收的现象，纠正深覆的程度受到限制。
专家点评
毕良佳教授：这位选手的病例相对比较完整，在进行口腔检查时，对患者颌面部以及颜面进行检查这一点做得很好，但是在对患者进行口腔卫生宣教时对于菌斑控制管理、复查次数和口内情况应该有详细记录，医生不仅仅要“教”患者如何进行菌斑控制，更要“教会”，这一点要引起注意。
杨丕山教授：这例病例中对患者进行的牙周基础治疗描述的不够完善，并且缺少“龈上洁治”这一操作的描述。
病例作者简介
蔡霞，浙江大学医学院附属口腔医学院，牙周科副主任，副主任医师。香港大学牙医学院及美国阿拉巴马大学伯明翰分校牙学院访问学者,中华口腔医学会牙周专委会委员,中华口腔医学会激光专委会委员,浙江省口腔医学会牙周专委会委员。主持并参与多项国家自然科学基金项目。
谈龙，西安交通大学口腔正畸学硕士，武汉大学口腔正畸学博士（在读）。曾于浙江大医院正畸科工作十余年。现任杭州青上矫正正畸医疗总监；杭州青意口腔门诊部主任。
作者感想（蔡霞医生）：
年8月，我参加了中华口腔医学会牙周专委会在上海举办的“以菌斑控制为导向的牙周治疗病例展评”总决选活动。本次活动得到了瑞士EMS公司的全程大力支持，我也有幸能和全国各大院校的同道一起交流学习，收获颇丰。
通过这次展评我了解到瑞士口腔学院致力于推广EMS独创的GBT（以菌斑为导向的牙周治疗方案），以理论与实践相结合的方式帮助学员掌握GBT概念及操作方法，聘请专业的牙周医师（或多年从业经验的专业洁牙师），传授GBT指导下专业牙周治疗的方法与经验，以菌斑控制为导向的牙周治疗，看似简单，其实内涵极其丰富。从患者自我菌斑控制，到诊室里进行洁治刮治，再到手术治疗乃至正畸种植修复治疗，都离不开菌斑控制。年，Lindhe和Nyman就报道对重度牙周炎的患者进行有效的菌斑控制以及手术治疗能够建立和维护牙周的长期稳定。从事牙周专业临床工作十余年，见到了不同程度牙周炎患者的预后及治疗结果，深感菌斑控制在整个牙周治疗领域的重要性。
我汇报的是广泛型重度侵袭性牙周炎联合正畸治疗的一个病例。这个病例是由浙大口腔的医生团队的共同努力下,经过了近5年的多学科联合治疗完成的，感谢团队成员谈龙、陈志红，曹桂芬、王雪飞。虽然这个病例不尽完美，但每一步的治疗都是在医患之间有效沟通的前提下，循证医学的基础上，进行周密的治疗设计并实施的。该病例的菌斑指数从治疗前的77%降到基础治疗半年后的15%，在牙周手术治疗前，患者已经能够很好的进行自我菌斑控制。在正畸治疗的2年中坚持每隔3个月进行复查维护，一直到治疗结束都保持比较理想的菌斑控制水平。这也是病例得以成功的最重要的因素。除了口腔卫生宣教之外，微创化的洁刮治技能是牙周科医生的基本功。同时，它也是牙周专科医生和患者建立信任的重要的手段。大家都知道，牙周治疗是终身治疗。让牙周患者愿意“跟着你一路走下去”，需要的是医生日积月累的不断练习和经验积累。此外，完善有效的刮治结合长期的观察可以使一部分牙齿避免手术治疗。该病例的上颌前牙区在基础治疗后半年探诊深度减浅，但仍然存在PD=5mm且BOP阳性的位点。等到基础治疗后1年再复查，该部位的探诊深度已经在正常范围了。虽然漫长的牙周维护做起来有时会很无趣，但是每次听到患者复查时述说自己牙周状况的改善，看到各项牙周检查指标的稳定，医生的心里也是很欣喜。再说牙周手术治疗，无论是牙周翻瓣刮治术还是引导性牙周组织再生术（GTR），亦或是现今大家热衷学习的膜龈手术，都需要遵循相应的术前术后的菌斑控制原则。该病例26、27牙的GTR术，经过4年的长期观察，其疗效的获得离不开严格的菌斑控制措施。
“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。在牙周专业的道路上，作为一名牙周人，我会一路走下去。
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔
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