l画外音牙髓部分坏死是较长见的疾病，由急慢性牙髓炎发展而来，其临床症状及检查体征，过去各教科书均没有详细叙述，容易与可复性牙髓炎及露髓孔大的牙髓炎相混淆，笔者经过近二十年临床探索，得出以上几个诊断依据供同行参考。
l上面两张牙片是同一患者的左右下第一磨牙，主诉为近阶段出现咬合无力，检查无其他感染途径，两牙松动度均为1度，温度测试冷热均为类似可复性牙髓炎结果，叩诊（±），近中侧可探及深而窄的牙周袋，右6舌侧可及一结节型窦口。因患者为远郊县，无法进行牙冠半切术，故而拔除。根裂引起的牙髓部分坏死多发生在磨牙，其病因是根裂侧牙髓坏死，髓室中的冠髓也因血供障碍而坏死，但另一侧根髓仍存活，因此，会出现牙髓部分坏死的症状和体征。
l过去的教科书都把急性牙髓炎的疼痛规律描述为放散痛或牵涉痛，这个描述只符合部分病例，而更多的是患者自觉某牙痛，但检查结果却是别的牙痛，甚至有主诉为口腔颌面部其他组织痛，经详细检查后发现是牙髓炎，急性慢性均有，近十多年我已发现四十多例，几乎每年都有，这种痛用放散痛或牵涉痛显然解释不通。另一方面，用错位痛描述可以提醒新手时时注意检查患者非主诉的牙，以避免误诊。温度测试错位反应是指把冷热水注到某牙，患者却感到其他牙痛，但根据患牙有其他阳性体征及对刺激的应答反应，就可作出诊断，这种情况虽然较少（已发现十多例），但对临床也是有较大的帮助，这也是我的两个新发现。
l上面图表为主诉口颌面部疼痛及检查结果，供同行参考。
l上图为一五十多岁男性，主诉左耳前骨头阵发性疼痛1周，温度测试36仍感觉骨痛，X片发现36根分歧病变，这是根分歧病变导致的逆行性急性牙髓炎，经去髓术后症状消失。本例为典型的双错位痛，如不具备一定的经验就很容易误诊。本例X线片请看下图。
上图为一四十多岁女性患者，主诉左下颌骨疼痛3天，医院口腔科就诊，拟34牙髓炎予以去髓，但昨晚疼痛更甚，找本人求治。查：35—37镍铬合金冠桥，无松脱破损，34已开髓封药，轻微叩痛；11、21烤瓷冠修复（数医院修复），上后牙未见明显缺损，温度测试：下牙无反应，上后牙亦无反应，当热水喷到21时，约十秒左右患者诉左下颌骨剧烈疼痛（手指位置），吐去后十多秒后方逐渐消失。为证实21牙髓炎，予以根尖处浸润麻醉，数分钟后再用热水测试无反应，予以去髓、FC双导小棉球空封观察，隔日复诊症状消失。
l根尖有窦道口提示患牙有慢性牙槽脓肿，根据窦道口形状大体可以判断患牙治疗的预后，可以避免某些不必要的治疗，使新手少走弯路。临床上结节状窦口最多见，有大结节和小结节，容易治愈。红晕状较少见，瘢痕状提示感染较轻，时愈时发，也科见于治疗后初愈的窦口。这里要重点提出的是脓性针眼状窦口，多见于根管外原因，如根尖结石样钙化物附着、根裂、根尖异物等原因，单纯根管治疗难以奏效。
l上图是刊载在《实用牙髓病诊疗学》上的窦道口示意图，是本人绘制的。
l左上图是典型的结节状窦口，右下图是鸡舌状窦口。-
l上面图片是典型的脓性针眼状窦口，由根尖三分之一结石样钙化物引起的。左上图为挤压窦口可见脓液溢出，右上图为搽去后所见黏膜上无凸起，仅有针眼大小窦口，左下为拍片情况，右下为拔除后所见。上图为根折引起的脓性针眼状窦口。
本例脓性针眼状窦口，早期缺乏经验，多次换药无效拔除，见根尖牙骨质坏死。
本例以颊侧流脓及咬合痛就诊，根管治疗已多年，近中侧有深而窄的牙周袋，取出牙胶尖后根管内有吸不尽的新鲜血液，综合分析为根裂，经截除术后的确诊。
l本例取出桩钉后，根尖处取出一带有根充剂的棉捻。可能是根尖未发育完整，用棉捻代替牙胶尖充填，后使用金属螺纹钉旋转挤出根尖孔。
l远距离窦口指窦口不在病变牙的根尖处，而在邻近牙的根尖处或两牙之间，本例44畸形尖磨平，窦口出现在41根尖处，误以为是41尖周炎，开髓钻磨时患者有酸痛感，后拍片才发现病变在44，仔细检查其合面有畸形尖磨损痕迹得以确诊。
l一般情况下，慢性根尖周脓肿多数出现根尖处窦口，但个别患牙窦道穿过颌面部组织，在相应的颌面部皮肤形成窦口，根据病程长短形成不同的形状。左上图为近期发生的皮肤窦口，病变在34；中为尚未穿破皮肤的窦口，病变在46；右下为病程较长的窦口，因反复流脓—吸收—流脓，周围组织形成瘢痕收缩凹陷，中间炎症性突起呈乳头状，（病变在32）。
