者：孟亚军
责任编辑：汪 鹭
来源：儿牙俱乐部
摘要无论是一次法还是多次法根管治疗术，都可能会出现许多短期和长期并发症，其中一种短期并发症即为术后疼痛及发作。如果能够预测其发生率并预先告知患者，便能够在一定程度采取应对措施，还可有助于牙医在疼痛管理方面的决策。
目的比较乳磨牙一次法和多次法根管治疗术后疼痛及发作的发生率和强度，同时，将术前牙髓状态与术后疼痛及发作联系起来。
材料与方法本研究选取80颗乳磨牙，分为两组，处理牙齿并记录术前牙髓状态，随后按常规法行根管治疗。第一组（一次法根管治疗）同时行根管充填；第二组（多次法根管治疗）预约下次复诊行根管充填。分别于术后24小时、7天、1个月记录术后疼痛发作和用药情况。
结果两组中均有4例术后24小时内出现疼痛（10%），P=0.74。每组均有1例出现突发疼痛（2.5%），P=0.67。所有患者均未在术后7天和1个月出现疼痛症状。术后疼痛发生于5颗死髓牙（13.5%）和3颗活髓牙（6.9%）上，然而统计学上P=0.53，并不显著相关。
结论从本研究来看，术后疼痛发生率较低。两组中的大多数患者在治疗后24小时内无疼痛或仅有轻微疼痛。一次法和多次法根管治疗在术后疼痛发生率方面无明显差异。牙髓活力与术后疼痛发生率无显著相关性。
关键词：牙髓，疼痛，乳牙，根管治疗
保持乳牙列的完整性是口腔预防最重要的内容。在乳牙正常脱落之前保留乳牙有利于保持牙弓长度，协调恒牙的时空发展。乳牙早失会导致错、咀嚼、语言和美学等问题。龋病和牙外伤是导致牙髓受累最常见的病因。
一般来讲，根管治疗需要分多次进行，初次诊疗后进行根管内封药可减少或消除根管系统中的微生物。多次法根管治疗被公认为一种安全且常见的治疗方法。
目前，一次法根管治疗越来越受欢迎，因为它可以降低牙髓炎的发生率，不会存在暂封材料渗漏的危险，减少了手术及牙科就诊的次数。
一次法根管治疗的目标是消除残余微生物或通过三维充填使其无毒害。一次性完成治疗阻碍了根管内微生物生存和繁殖所需的营养来源。
关于一次法和多次法根管治疗的风险和收益的看法有很大差异。
不管是一次还是多次法根管治疗，都会出现很多短期和长期并发症，短期并发症之一即为术后疼痛及发作。根管治疗后疼痛的发生通常是由于根尖周组织对微生物、物理和化学因素刺激的急性炎症反应，于根管治疗后数小时和数天内开始。虽然术后疼痛与根管治疗相关，但并不能作为长期成功的指标。术后疼痛可能会影响患者对临床医生的信任和对根管治疗的态度，甚至可能引起患者对医生临床技能的质疑。
如果能够预测其发生率并预先告知患者，便有助于制定应对策略，并帮助牙医在疼痛管理方面作出决策。
许多研究都涉及到诊疗次数、牙髓活力状况、术前疼痛存在、根管内封药以及牙齿解剖形态对恒牙根管治疗术后疼痛的影响。
在乳牙方面，有研究评估了一次法根管治疗的成功率，比较了一次和多次法根管治疗术，分析了不同封闭药物的成功率。然而，乳牙根管治疗术后疼痛尚未得到广泛的研究。恒牙研究得出的结论不能直接用于乳磨牙。乳牙有其独特的解剖学结构，牙根，特别是乳磨牙牙根长而细，根管狭窄而扁平。此外，在乳牙的整个生命过程中，继发牙本质的持续沉积导致了根管形态的改变，产生了像根管侧支、连接纤维、根尖分叉和根管部分融合等变异。侧副根管和根尖的不断吸收增加了乳牙根管治疗的难度。
本研究的目的是比较乳磨牙一次法和多次法根管治疗术后疼痛的发生率和强度，并将术前牙髓状态与术后疼痛联系起来。
材料与方法本研究采用平行研究组进行前瞻性随机临床研究，在印度马哈拉施特拉邦孟买的儿童牙科保健中心进行，为期38个月。已获得伦理委员会同意。
样本量计算
NGYL等人报道了根管充填后疼痛的发生率，多次法根管治疗为27.2%，一次法根管治疗为58.2%。因此，样本量大小的计算是假设两种技术之间的比例差异最小为30%，研究功率为80%（β误差为20%），α误差为5%，使用公式：
每组的样本大小N=38.75是必要的。
研究对象
我们邀请5-8岁的有合作能力的儿童，其中一颗乳磨牙适用于根管治疗（即不可复性牙髓炎和牙髓坏死，牙根吸收最少的牙齿）。研究中不包括多颗牙需行根管治疗的患者，以消除疼痛转移的可能性。根据病史，所有患者健康状况良好，并确保患者在治疗前没有服用抗生素和止痛药。牙根吸收超过1/3，口腔内或口腔外有肿胀的牙齿均不包含在内。知情同意书由其父母签署。
患者分别接受一次法根管治疗（第I组）和多次法根管治疗（第II组）（简单随机分组：所有奇数患者接受一次行根管治疗，偶数患者接受多次法根管治疗）。使用一次法还是多次法根管治疗并不是基于牙髓活力状况，存在或没有术前疼痛，这样可以避免将疼痛的、牙髓无活力的牙齿组成一个特定的治疗组。在考虑了纳入标准和排除标准后，80例患者被纳入研究。[表/图1]
研究设计
记录牙齿位置和牙髓活力。开髓口处无明显出血的牙齿被归类为死髓牙。所有常规的根管治疗步骤，即开髓、根管长度测定、根管预备和充填，均由同一操作者完成。15%EDTA+10%过氧化脲(Prepcanal,Ammdent,Mohali,India)配合H锉(Mani,Inc.Tochigi,Japan)进行根管预备，为避免超预备，用短于根尖片上距根尖2mm的工作长度预备。在预备过程中，使用3%次氯酸钠溶液进行冲洗，生理盐水作为终末冲洗液在根管充填前冲净残留的次氯酸钠，因为即使是最少量的次氯酸钠也会导致炎症和软组织破坏。第1组（一次法）同时行根管充填；第2组（多次法）先用甲醛甲酚(Formoa-Cresol,PharmadentRemediesPvtLtd.,Vadodara,India)进行根管内封药，在随后的复诊中行根管充填。两组均用Metapex根充糊剂(MetaBiomedCo.Ltd.,Cheogjucity,Korea)进行充填。为确保所有牙齿都得到满意的封闭效果，需要拍摄充填后X线片。
患儿和父母在离开口腔诊所前均应熟悉疼痛分类。
在OginniAOandUdoyeCI的研究中，将疼痛分为无痛、轻微疼痛、中重度疼痛。无痛：患牙感觉正常，患者无痛感。轻微疼痛：无论不适感觉持续时间多长，都不需要药物治疗，也不会影响咀嚼功能。中重度疼痛：需要药物治疗(NSAID’s)，咀嚼功能受损（咀嚼不适）。突然发作：疼痛不能控制(NSAID’s无效)，有肿胀、窦道或者脓液排出。
患者分别于术后第1、7、30天进行复诊。第1次复诊时，用不锈钢牙冠修复患牙。
在术后的每一次复诊中，均由一名独立的评估者在对患者分组不知情的条件下进行检查。评估者确定此次复诊是否存在症状，或者两次诊疗之间患者有无症状。每次检查记录有无疼痛以及疼痛程度。
两次诊疗间的间歇期被认为是一个根管充填后时期。不论是在间歇期还是在后续诊疗中，我们都将某一时间段最大程度的疼痛作为这一特定时期的疼痛程度。
采用卡方检验对整理后的数据进行分析，P值小于0.05，认为在统计学上有意义。
结果两组中均有4例（10%）术后24小时内出现疼痛，P=0.74[表/图2]。每组中有1例（2.5%）报告为突发状况，P=0.67[表/图3-5]，这些患者出现重度疼痛，NSAIDs不能控制。临床医生不得不开抗生素。然而，他们没有表现出任何脓肿和窦道；所有患者均未在第7天和第1个月出现疼痛症状。
术后疼痛发生于5颗死髓牙（13.5%）和3颗活髓牙（6.9%）上，然而，P=0.53，统计学上并不显著相关。[表/图6].
讨论在此次研究中，一次法和多次法根管治疗术后疼痛情况无差异。两组术后疼痛发生率均为10%。牙髓活力与术后疼痛发生率在统计学上无显著相关性。
根尖周组织的炎症反应伴随疼痛是根管治疗术后一常见的短期并发症。预测术后疼痛的发生率有助于牙医在疼痛管理上的决策。
痛觉具有高度的主观性，受多种生理和心理因素调节。疼痛或不适必须精确分类（如轻微疼痛：无论不适感觉持续时间多长，都不需要药物治疗，也不会影响咀嚼功能。）因此，在我们的研究中，不适程度可分为轻度、中度和重度疼痛，以简化疼痛等级。这三个类别应在研究开始前被明确定义，并使患者熟悉疼痛体验的分类。
本研究表明，一次法与多次法根管治疗术后疼痛无差异。研究结果与大多数恒牙已出版的相关研究结果一致。WongAWY等人的系统评价也表明一次法和多次法根管治疗术后疼痛的发生率无明显差异。
然而，很少有研究表达其他观点。YoldasO等人研究恒牙根管再治疗术后疼痛相关问题表明，相比一次法根管治疗，有根管内封药的多次法根管治疗可有效降低术后疼痛发生率。在多次法根管治疗组中采用氢氧化钙与氯己定混合物进行根管内封药。此研究的对象是有症状需要根管治疗的患者。粪肠球菌和白色念珠菌在根管再治疗牙齿中很常见，而氯己定可以有效对抗这两种细菌。这就解释了为什么在多次法根管治疗病例中，术后疼痛和突然发作情况相对减少。
然而，SuY等人（meta分析）在他们的研究中得出的结论是，一次性治疗可以减少术后疼痛。根据这些作者的观点，一次性治疗避免了器械、药物对根尖周组织的反复的物理和化学刺激，并防止因临时修复后渗漏而导致的根管再感染。
两组均未出现持续到第7、30天的术后疼痛。两名报告为突然发作的患者只有剧烈疼痛，且疼痛不是由布洛芬单独控制的，临床医生不得不开阿莫西林来止痛。到术后第7天，疼痛消失。患者无肿胀、窦道和脓液排出。PakJG等人的系统回顾也证实，根管治疗后疼痛的发生率在一段时间后逐渐降低。患者在最初的24-48小时内疼痛程度最高，随后的7天内逐渐减轻。这些证据表明，对于根管治疗后初期疼痛的患者，临床医生不必过度反应而立即行根管再治疗，应该先观察一段时间。
有人曾提出，术前牙髓状态对根管治疗效果有较大影响。然而，我们的研究并未发现活髓牙和死髓牙在疼痛方面有任何统计学上的显著差异。这一发现与传统的只在活髓牙上进行一次法根管治疗的观点不一致。AlbashairehZS和AlnegrishAS也报告了死髓牙术后疼痛的发生率较高。然而，我们的研究结果得到了Roane等人的支持。
CollJA等人的研究说明在非活髓乳磨牙上，一次法根管治疗成功率为86.1%。将浸有Buckley’s甲醛甲酚的纸尖放置于根管内5分钟，然后用氧化锌丁香酚（ZOE）封闭根管。Singla等人也报道了乳磨牙一次法和多次法根管治疗的成功率无显著差异。然而，他们的研究并没有将术前牙髓状况与根管治疗结果联系起来。结合有效的机械预备、抗菌冲洗液以及满意的充填，一次法根管治疗可有效地处理根管内菌群，取得良好的治疗效果。
恒牙根管治疗术后疼痛发生率为3%-58%。本研究中，两组乳磨牙术后疼痛发生率均为10%。在恒牙中，根尖周病变的存在是术后疼痛的危险因素。术后疼痛与术前疼痛也有很强的相关性。在此次研究中，我们排除了有牙槽脓肿迹象的牙齿，没有将术前疼痛的存在或缺失或强度与术后疼痛联系起来。这些可能是术后疼痛发生率低的原因。
采用现代科学的技术，在健全的生物学原则下进行根管治疗，术后疼痛发生率低。
还需要进一步研究，评估不同预备器械、充填材料、冲洗液和患者配合度对乳牙术后疼痛发生率的影响。此外，还需要确定导致乳牙根管治疗后疼痛和突然发作状况的危险因素。
局限性任何关于疼痛的研究都有一个可能的局限性，那就是假设儿童对疼痛的评价是对他们痛感的有效估计。然而，除了相信痛苦中的人，我们没有办法证明痛苦的存在。
此研究的另一个局限是忽视了术前疼痛强度与术后疼痛的相关性。此外，多次法治疗组未记录根管器械探查后疼痛，仅考虑了充填后疼痛。
结论从本研究的角度来看，术后疼痛发生率较低。两组患者中的大多数在24小时复诊时没有疼痛或仅有轻微疼痛。一次法和多次法治疗方案在术后疼痛发生率方面无差异。牙髓活力与术后疼痛发生率无显著相关性。
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