青少年处于身体生长旺盛时期，喜欢活动，缺乏运动风险防护意识，牙外伤发生呈上升趋势，6～15岁儿童、青少年是高危人群。据报道，在年轻恒牙外伤中，冠折露髓率高达33.98%。年轻恒牙牙根尚处于发育过程中，外伤露髓后的活髓保持及间隙管理是治疗的关键。
活体保髓的意义
健康牙髓对牙齿行使正常功能和长期生存有重要意义。牙髓活性保存使年轻恒牙牙根持续发育；牙髓作为生物感受器可对病理刺激产生防御反应，有使牙本质再生的能力。保存活髓利于阻止细菌感染，减少根尖周炎发生，维持牙齿正常机能。有文献显示，根管治疗后磨牙失牙风险较活髓牙增加7倍。保存活髓不仅对年轻恒牙，对牙根已发育完成的恒牙同样具有重要意义。
即便是对外伤牙齿进行了完善的根管治疗，也不能够保证一劳永逸，被治疗的牙齿仍然有可能出现失败，给后续的保存治疗带来困难，关于根管治疗后的成功率，各文献报道并不一致，有文献报道，根管治疗10年后，大约有50%的失败率（图1）。
图1根管治疗10年后失败率为50%（横断面研究）（CheungChanInt.Endod.J.;36:-28）
而临床工作中，保存活髓并非易事。保存活髓的难点在于：①术前对牙髓状态的判断正确与否；②术中既要彻底清除龋坏组织的感染，又要避免对牙髓的进一步损伤；③目前临床仍缺乏既具有抗菌性又具有促进牙髓损伤恢复、诱导修复性牙本质形成的理想盖髓剂。
保存活髓的关键点
1适应证的选择判断牙髓状态是关键，只有术前诊断牙髓状态正常或牙髓尚未出现不可复性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。临床观察表明，活髓保存疗效较好的病例，其牙髓状态应满足以下条件：①患牙术前无自发痛，温度测验正常；②临床及X线检查均无根尖周异常；③露髓孔小，创面出血鲜红、量少且易止血。如图1中A图所示，露髓处有少量鲜红血，直接盖髓预后较好；B、C图所示露髓处有较多血性渗出甚至脓性渗出，则应考虑根管治疗（图2摘自第5版ProblemSolvinginEndodontics）。
图2：不同的出血状态
2治疗中控制感染、出血和损伤治疗中避免感染引入牙髓和对牙髓的进一步损伤对成功保存活髓至关重要，临床操作中应注意以下几个方面。
①隔离术区：使用橡皮障隔离患牙，可隔离软组织以便操作，更重要的是可避免术区的再感染；
②去腐策略：去腐时应先去除洞壁的龋坏组织，然后去除洞底的龋坏组织，近牙髓处的软化牙本质应最后清除，可利用龋蚀检知液辅助判断腐质是否去净；
③器械的选择：术中应使用无菌锐利的球钻或挖匙去腐，至近髓处应更换无菌器械，以防止牙髓再感染，有条件者可在显微镜下操作，以减少牙髓再感染和受到刺激的机会；
④牙髓出血的止血方法：首选5.25%次氯酸钠棉球置于露髓孔处轻压止血，次氯酸钠是良好的窝洞消毒和止血剂，也可用来冲洗去除牙本质碎屑，牙髓出血还可用生理盐水或2%氯己定进行止血、消毒。
3盖髓剂的选择和放置方法盖髓剂对保存活髓成功与否具有重要作用。氢氧化钙作为传统盖髓剂，因具有抗菌性、可促进矿化、能在暴露的牙髓表面形成牙本质桥，多年来被广泛应用于临床治疗。但越来越多的证据表明，氢氧化钙生物相容性不够理想，诱导牙髓产生的牙本质桥不完整，且物理强度较差、封闭性较差，可能导致治疗失败，并非理想的盖髓剂。
MTA是一种无机三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封闭性好，并具有一定的组织诱导性，可诱导牙髓细胞分化形成牙本质样细胞，继而形成牙本质桥。临床研究显示，MTA用于直接盖髓治疗的成功率约为90%，显著高于氢氧化钙，因此，推荐MTA作为恒牙深龋所致露髓的首选盖髓剂，以提高临床成功率。
将盖髓剂覆盖于暴露牙髓及周围1~2mm的牙本质上，并有一定的厚度，防止微渗漏的发生。放置时，应注意勿用力施压。
4冠方封闭来自于盖髓剂及冠方充填体的微渗漏是导致直接盖髓后远期失败的重要原因，因此，良好的冠方封闭对保存活髓至关重要。盖髓术后可立即行永久充填，亦可用玻璃离子粘固剂暂封窝洞，观察2周，若患牙无症状则可去除暂封行永久充填。如果2周后，患牙仍有冷热刺激敏感症状，但较术前无加重，可延长观察至6~8周，待症状完全消失后再行永久充填。
5疗效观察直接盖髓术后应定期复查，可每半年复查一次，直至2年。复查时，据患牙临床表现、牙髓活力及X线检查等判断疗效。如牙髓出现异常，应立即行根管治疗。
活髓保存治疗技术
间接盖髓术（Indirectpulp－capping）
间接盖髓术是将盖髓材料覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以刺激成牙本质细胞形成反应性牙本质和修复性牙本质，并进而促进余留牙本质矿化，从而达到修复牙髓牙本质复合体的目的，主要适用于损害接近牙髓，且不伴有不可逆性牙髓炎症状和临床指征的患牙。
Petrou等研究指出，间接盖髓术治疗深龋的成功率可达90.3%，且不同盖髓材料之间的成功率无明显差别。Gruythuysen等通过临床试验发现，采用不完全去龋法并用树脂改良型玻璃离子作为间接盖髓材料对恒牙深龋进行治疗后，其3年的成功率为93%。LeyeBenoist等通过测量间接盖髓后新形成的牙本质厚度发现，使用矿化三氧化聚合物（MTA）间接盖髓后3个月的成功率显著高于氢氧化钙（CH），而治疗后6个月时两组间的成功率无显著差别。另一项研究发现，牙源性上皮因子CPNE7（theproteincopine7）可促进成牙本质细胞标记物的表达，诱导成牙本质细胞分化，并提高人牙髓细胞形成牙本质样矿化组织的能力，提示CPNE7可以作为一种新型间接盖髓材料。
总体而言，治疗前准确的牙髓状况判断，并联合应用性质优良的盖髓材料以及适宜的冠部修复体，则可使间接盖髓治疗达到较为可观的成功率。
直接盖髓术（Directpulp－capping）
直接盖髓术是将具有保护牙髓作用的药物覆盖于牙髓暴露处，以减轻炎症反应，并进而诱导深部未受损牙髓干细胞移行分化，促进修复性牙本质形成，主要适用于机械性或创伤性露髓的患牙。相比根管治疗，直接盖髓术是一种无侵入性、相对简单和便宜的治疗方式，能使患者以较低的治疗成本保存牙齿。直接盖髓术可以用于健康牙髓或可逆性牙髓炎的患牙。但在放置盖髓材料之前，需要评估牙髓条件。有学者认为，直接盖髓术只适用于新近发生的机械性或创伤性露髓患牙，患牙出现疼痛等症状时应避免行直接盖髓术。
一项观察直接盖髓术长期效果的研究显示，根尖孔未闭合的患牙治疗成功率（94.5%）显著高于根尖孔闭合的患牙（69.2%），60岁以上患者的治疗效果低于40岁以下的患者，有自发痛的患牙治疗效果显著低于临床牙髓健康的患牙，治疗后5年内出现死髓的概率显著高于治疗5年以上。对于龋源性露髓患牙是否可行直接盖髓术，目前尚存在争议。Al－Hiyasat等根据X线影像结果分别对机械性和龋源性露髓患牙应用氢氧化钙直接盖髓后的疗效进行了评估，结果显示，两者的3年成功率分别为92%和33%，从而认为直接盖髓术不适用于龋源性露髓患牙。而Caliskan等通过试验则指出，应用MTA直接盖髓术对龋源性露髓的患牙进行治疗后，其3年左右的成功率为85.9%，提示，若盖髓材料选择合适（如MTA），直接盖髓术也可用于龋源性露髓患牙。
微型牙髓切断术（Miniaturepulpotomy）
微型牙髓切断术是指在发生牙髓暴露后，轻微（深度小于1mm）去除露髓处表层受损牙本质碎屑、受损牙髓组织或受损成牙本质细胞层，同时创造一个干净的牙髓创面，以促进盖髓材料和未分化间充质干细胞的直接接触，从而保存了髓室内冠部健康牙髓，且能更好的控制出血，并达到更好的封闭效果。微型牙髓切断术可提高直接盖髓术的治疗效果，且国外已有成功应用生物陶瓷类材料结合微型牙髓切断术治疗不可逆性牙髓炎并发根尖周炎患牙的报道。然而此技术虽有较好的应用前景，但尚需更多的大样本临床试验以及更长的随访期来对其进行深入了解。
部分冠髓切断术（Partialpulpotomy）
部分冠髓切断术是指去除露髓处下方2mm的炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保存余留健康冠部牙髓和根髓的方法。年，Cvek首次介绍了用于治疗创伤性露髓的部分冠髓切断术（Cvekpulpotomy）。与直接盖髓相比，部分冠髓切断术去除了上部炎症牙髓组织，为盖髓材料的放置提供了空间，提高了治疗成功率。与冠髓全切除术相比，部分冠髓切除术因保留了富含细胞的冠部牙髓组织，从而增强了牙颈部生理性牙本质的沉积。有研究发现，应用氢氧化钙和MTA进行部分冠髓切断术的2年成功率分别为91%～%和95.2%～99.8%，若露髓范围大于5mm2，则成功率会显著降低。Kang等通过实验证实，采用3种不同的矿化三氧化聚合物类材料（ProRootMTA，OrthoMTA，RetroMTA）作为盖髓剂进行的部分冠髓切断术时，其1年后的成功率均超过90%，提示，部分冠髓切断术在严格的适应证选择和无菌技术前提下，矿化三氧化聚合物类可作为可靠的盖髓材料用于部分冠髓切断术。
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